连续性肾脏替代治疗在多学科危重患者中的应用及护理.doc

连续性肾脏替代治疗在多学科危重患者中的应用及护理【摘要】 目的 探讨连续性肾脏替代治疗（CRRT）在多学科危重患者中的应用及护理。方法 采用百特公司Accura CRRT治疗机及原装管路和血滤器。常规预冲、抗凝，连续治疗时间859 h。共对38例来自不同科室的危重患者进行了CRRT治疗。结果 经过CRRT治疗，只有3例死亡（死亡原因均为原发病所致），其余患者由于及时采取了CRRT治疗措施，病情得以缓解，都能够安全度过危险期，为下一步治疗赢得了宝贵的时间。结论 CRRT对于多学科危重症患者有明显的治疗效果，值得在临床上普遍应用。 【关键词】 连续性肾脏替代治疗；多学科；危重患者；护理随着血液净化技术的迅猛发展，在血液透析的基础上当今已派生出多种血液净化技术。治疗指征也不仅仅是尿毒症，血液净化已成为一门多学科的边缘科学1。从2007年11月至2008年3月共对38例来自不同科室的危重患者进行了连续性肾脏替代治疗（CRRT），如严重感染、烧伤、外科手术后等多种原因引起的急性肾衰竭（ARF）和多器官功能障碍综合征（MODS）等重症患者均有较好的疗效，使许多患者缓解了病情，渡过了危险期，为下一步治疗赢得了宝贵的时间，取得了满意的效果。现将护理体会介绍如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 选择2007年11月至2008年3月吉林大学第二医院收治的CRRT患者38例，男21例，女17例，年龄3085岁，平均57.5岁，治疗共计984 h。其中普外科术后患者4例，心外科术后患者2例，ICU科患者1例，急性重症胰腺炎患者2例，血液科肿瘤晚期患者1例，其他为肾脏科的急性或慢性肾衰竭的患者。 1.2 方法 采用百特公司Accura CRRT治疗机及原装管路和血滤器。常规预冲，血管通路可选用颈静脉或股静脉穿刺置管，血流速度150200 ml/min，透析液配方参照季大玺配方2，碳酸氢盐即配即用，速度50 ml/min，一般每次至少8 h，抗凝选用低分子肝素，根据患者的具体病情而定，连续治疗时间859 h。 2 护理措施 针对不同的疾病特点，严密监护病情变化，提高业务水平，增强科室间的沟通和协作，在原发病的治疗基础之上，采取相应的护理措施，使治疗顺利进行。 2.1 密切观察患者的生命体征 所有患者均为病情危重，所以病情变化快，治疗过程中必需严密观察患者生命体征变化，特别是心率、心律、血压、呼吸的变化，注意保持其稳定。透析过程中根据血压变化适当调整血流量，以保持血流动力学稳定。 2.2 血管通路的护理 大多数患者都选用临时血管通路，由于透析次数（或时间长）多、病情重、血管条件及凝血机制差的患者需行中心静脉置管，我们一般都采用颈静脉置管，并且以右侧颈内静脉为首选，个别情况采用股静脉置管。在透析过程中为防止感染，应该在透析前观察导管周围的情况，并对导管及周围皮肤进行消毒并覆盖无菌巾；如果有红肿等的感染迹象应通知医生，及时处理；透析前先用注射器抽吸血液23 ml丢弃，可清除前次透析后封管的肝素，然后接血路管道开始透析。透析结束后，管道内应注入每毫升含肝素2 mg的生理盐水3 ml，以防管道内凝血，用无菌肝素帽封好，再用无菌纱布包好并固定，防止脱落。 2.3 使用肝素和不使用肝素透析的比较 治疗时应根据不同出血情况分别采用无肝素、低分子肝素和普通肝素透析，必要时透析结束用鱼精蛋白中和。对无肝素透析患者，要严密观察透析器及静脉壶有无凝血迹象，监测动、静脉压力变化，发现压力明显增高、血色变深，应立即用生理盐水冲洗并报告医生进一步处理。如果采用低分子肝素透析的患者，一般只用首剂量不用维持量，故透析后期要严密观察有否凝血迹象。肝素抗凝患者要密切观察穿刺部位，有特殊情况时要及时反馈给医生，以便随时调整肝素用量。 2.4 脑功能损害的护理 如果患者有不同程度的脑功能损害，出现烦躁或昏迷。透析时应保持呼吸道通畅，患者头侧向一边，及时清除呼吸道分泌物。妥善固定好透析管路，严防患者烦躁将管路拉出、脱开、折叠、受压致血管通路中断，治疗中要严密监测并记录神志、生命体征变化，查看透析机各参数及血流回路各连接部位有无渗血等。血流量应保持在150200 ml/min。透析结束时妥善固定好插管，做好交班，防止管道拉出、折断和敷料污染脱落。 2.5 心功能损害的护理 许多患者合并心功能损害，透析中严密监测心电示波变化，心率、心律、血压、呼吸及电解质浓度。给予氧气吸入，以减轻心肌缺氧。对出现急性左心衰竭的患者，透析时适当增加超滤量，采用序贯透析，先单超再透析。但对存在严重电解质紊乱如高钾血症者预先透析，再单纯超滤3，或透析超滤同时进行，根据病情、血压、心率、呼吸变化每小时设置超滤量，可减少透析反应。 2.6 低血压的护理 患者有在透析前及透析时出现低血压，低血压可造成肾脏缺血性损伤，加重肾功能恶化或延迟肾功能恢复，影响急性肾衰竭的抢救成功率，透析中要严密监测血压变化，采用多功能监护仪连续监测，对于不同程度的低血压情况，经静脉血路给予等渗或高渗氯化钠、高渗葡萄糖、白蛋白等，注意观察用药后效果。也可采用调钠透析，方法是开始时采用高张透析液，钠浓度调为145155 mmol/L，透析过程中逐渐降至等张水平。使患者血压平稳，保证治疗顺利进行。 2.7 肺功能损害及低氧血症的护理 由于患者病情重，透析前均有不同程度的呼吸困难，其中也有使用呼吸机辅助呼吸。缺氧可加重脏器组织的损害，对这些患者应给予氧气吸入。应用生物相容性好的透析器，防止透析液中碳酸盐浓度过高，以减少补体激活致白细胞黏附在肺毛细血管床上造成低氧血症及pH升高导致的换气功能降低。治疗中要密切观察呼吸变化，监测血氧饱和度和血气变化，对于二氧化碳潴留患者给予面罩吸氧。呼吸机辅助呼吸者应重点控制和观察呼吸频率、潮气量、供氧浓度、呼吸道阻力、血氧饱和度。定时监测血气分析，随时调整酸碱平衡和呼吸机参数。 2.8 心理护理 由于病情重，进展快，易致患者出现紧张、恐惧及焦虑心理，担心治疗效果、预后以及经济负担，应耐心解释、安慰患者，说明精神、心理因素对疾病治疗的影响，鼓励亲友轮流探视以安慰患者。【参考文献】 1 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，2003，1992.2 季大玺，龚德华，徐斌.连续性血液净化在重