马兰根汤治疗乙型病毒性肝炎亚急性重型临床一得.doc

马兰根汤治疗乙型病毒性肝炎亚急性重型临床一得 【摘要】 笔者在临床中体会到：马兰根汤治疗乙型病毒性肝炎亚急性重型有很好的疗效，在应用中，随证以马兰根汤为基础辨证加减：肝郁加柴胡、枳壳、佛手;脾虚湿胜加白术、太子参、薏仁、云苓;血瘀加丹参、当归。 【关键词】 马兰根汤;病毒性肝炎;乙型;亚急性;重型;疗效马兰根汤是家父从医70年，在治疗慢性肝炎临床实践中不断总结得出的有效验方，只要辨证准确，疗效卓著。笔者继承家父衣钵，自幼随父学医，从事中医临床工作30余年，在应用马兰根汤治疗肝炎实践中，体会到马兰根汤在治疗乙型病毒性肝炎亚急性重型有很好的疗效，现将临床一得浅述于下。1 马兰根汤主要组成及加减马兰根、生二芽、橘叶、厚朴、海螵蛸、鳖甲，辨证加减：肝郁加柴胡、枳壳、佛手，脾虚湿胜加白术、太子参、薏仁、云苓、砂仁，血瘀加丹参、当归。2 乙型病毒性肝炎的发病机制乙型病毒性肝炎是由于感染乙型肝炎病毒导致人体免疫系统被hbv致敏后，产生相应的体液和细胞免疫反应，在清除病毒的同时也攻击表面有病毒抗原的肝细胞，使其损害和坏死。按其临床表现属于中医的“黄疸”、“胁痛”、“鼓胀”等病范畴。中医认为该病之初，时邪疫毒侵滞，蕴结中焦，脾升不健，胃降不和，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，气滞土壅，湿自内生，气郁日久，瘀血停积。3 治疗机制由于湿热疫毒蕴结肝胆，当以清热利湿为治，马兰根汤中马兰根清热利湿，且性平温和，消食化积。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故用谷芽、麦芽疏肝和胃，健脾化积。肝失疏泄，宜疏肝理气，予以橘叶疏肝行气，肝失疏泄，气滞土壅，湿自内生，中焦失运，宜行气燥湿，故用厚朴行气燥湿，宽中和胃。气郁日久，瘀血停积，予以海螵蛸、鳖甲软坚散结。诸药合用，共达清热解毒，健脾和胃，疏肝理气，燥湿宽中，活血软坚之工。4 临床体会肝病的治疗重视肝体阴而用阳的生理特性。用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。清热解毒，未用苦寒之黄柏、茵陈、栀子等药物以防伤及脾胃，而单用性平味甘之马兰根，量达60g,药专力强，健脾化湿用谷芽、麦芽，而肝失疏泄，自当疏肝理气，但理气药物，大多辛香温燥，不利肝体，用之不当往往加重病情。故方中仅用橘叶疏肝理气，橘叶性平柔和，与肝体的生理特性相宜。活血化瘀用海螵蛸、鳖甲，整方药性平和，药简力专，平补轻泻。5 病案举例患者，男，34岁，2007年1月4日初诊。患者因乏力、腹胀1个月余，在外院两家住院治疗，效果不明显放弃住院治疗回家1个月余。诊断：病毒性肝炎乙型亚急性重型。2006年12月25日查肝功能：谷丙转氨酶120u/l(参考值041u/l)，谷草转氨酶232u/l(037u/l)，总蛋白53.9g/l(66.088.0g/l)，白蛋白34.5g/l(3552g/l)，总胆红素473.4mol/l(参考值3.420.5mol/l)，1分钟胆红素313.70mol/l(参考值06.8mol/l)，hbv dna定量8.89104(参考值1000拷贝/ml)，超声：肝切面形态正常，肝内光点分布不均，门静脉主干内径1.1cm,胆囊壁呈“双边影”，脾厚4.5cm，盆腔可见前后径3.8cm液性暗区。就诊时患者诉乏力、腹胀甚，纳差，口干，大便排泄不畅，皮肤、巩膜重度黄染，舌红苔厚腻，脉濡。处方：马兰根60g，生二芽各10g，橘叶10g，厚朴10g，海螵蛸12g，鳖甲(先煎)12g，云苓10g，薏仁30g，太子参18g，白术10g，丹参18g，麦冬10g，枸杞15g，当归10g，沙参18g，炙甘草6g，大枣6g,3剂，水煎服，每天1剂，每天3次，每次100ml。2007年1月8日复诊，乏力、腹胀略减轻，食欲略有增加，皮肤、巩膜重度黄染，舌红，苔较前稍薄，脉濡。处方：马兰根60g，生二芽各10g，橘叶10g，厚朴10g，海螵蛸12g，鳖甲(先煎)12g，云苓10g，薏仁30g，太子参18g，白术10g，丹参18g，当归10g，生地18g，砂仁10g，炙甘草6g，大枣6g,5剂，水煎服，每天1剂，每天3次，每次100ml。2007年1月16日复诊，精神、饮食较前明显好转，腹胀减轻，皮肤、巩膜黄染减轻，舌红苔薄腻，脉濡。处方：马兰根60g，生二芽各10g，橘叶10g，枳壳10g，厚朴10g，半夏10g，海螵蛸12g，鳖甲(先煎)12g，云苓10g，薏仁30g，太子参18g，白术10g，丹参18g，砂仁10g，炙甘草6g，大枣6g，5剂，水煎服，每天1剂，每天3次，每次100ml。2007年2月1日复诊，仍感腹胀，大便干结，精神、饮食可，皮肤、巩膜黄染减轻，舌红苔薄，脉缓。处方：马兰根60g，生二芽各10g，橘叶10g，枳实10g，佛手10g，厚朴10g，半夏10g，海螵蛸12g，鳖甲(先煎)12g，云苓10g，薏仁30g，太子参18g，白术10g，丹参18g，砂仁10g，炙甘草6g，大枣6g,5剂，水煎服，每天1剂，每天3次，每次100ml。病情稳定，守上方治疗。2007年3月27日复诊，腹胀缓解，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，巩膜黄染减轻，舌淡红，台薄白。2007年3月9日复查肝功能：谷丙转氨酶75.2u/l(参考值041u/l)，谷草转氨酶100u/l(037u/l)，总蛋白60g/l(66.088.0g/l)，白蛋白26.8g/l(3552g/l)，总胆红素110.7mol/l(参考值3.420.5mol/l)，1分钟胆红素48.8mol/l(参考值06.8mol/l)。处方：马兰根60g，生二芽各10g，橘叶10g，厚朴10g，佛手10g，半夏10g，海螵蛸12g，鳖甲(先煎)12g，云苓10g，薏仁30g，太子参18g，白术10g，丹参18g，砂仁10g，柴胡10g，炙甘草6g，大枣6g,5剂，水煎服，每天1剂，每天3次，每次100ml。病情稳定，守方。2008年8月18日复诊，患者未诉不适，皮肤、巩膜无黄染。复查肝功能：谷丙转氨酶50u/l(参考值041u/l)，谷草转氨酶45u/l(037u/l)，总蛋白64g/l(66.088.0g/l)，白蛋白43g/l(3552g/l)，总胆红素39mol/l(参考值3.420.5mol/l)，1分钟胆红素10mol/l(参考值06.8mol/l)，hbv dna定量1.42104(参考值1000拷贝/ml)。处方：山药24g,薏仁30g,太子参18g,白术10g,半夏10g,厚朴10g,白蔻6g,枳壳10g,陈皮10g,木香10g,藿香10g,炙甘草6g,大枣6g，3剂，水煎服，每天1剂，每天3次，每次100ml。2010年1月21日复查肝功能：谷丙转氨酶50u/l(参考值041u/l)，谷草转氨酶45u/l(037u/l)，