腹腔镜下胆囊切除术气腹期间出现心律失常的临床分析.doc

腹腔镜下胆囊切除术气腹期间出现心律失常的临床分析 我院自2009年1月至12月共完成腹腔镜下胆囊切除术260例，术中有32例出现心律失常，经过积极处理，病人均转危为安，现报告如下.1 一般资料? 本文包括32例腹腔镜手术期间出现心律失常病例，男21例，女11例，年龄2578岁，平均45岁；体重4298Kg，平均64 Kg；本组32例心律失常病人术前检查有6例合并心电图异常，包括心肌缺血、左室肥大、ST段改变、心动过缓及右束支传导阻滞。无高血压、冠心病等心肺疾患病例，肾功能、血电解质均正常。术前药常规苯巴比妥钠0.1和阿托品0.5mg，术前30min肌注。监测BP、HR、ECG、PETCO2、SpO2。改组所有病人均采取全麻符合硬膜外阻滞，全麻诱导用芬太尼24g/kg，异丙酚22.5mg/kg,维库溴铵0.07?0.1mg/kg，气管插管后施行机械控制呼吸；麻醉维持用0.8%1.5%异氟醚吸入。选取T89为穿刺点，旁正中穿刺法，硬膜外腔置管35cm，2%利多卡因实验量4 ml，5分钟后无全脊麻征象分次注入2%利多卡因812 ml。2 结果? 该组所有病人手术经过均顺利，无麻醉及围术期严重并发症。麻醉后血压和心率有所下降和减慢，麻黄素或多巴胺升压有效，很快恢复至正常范围，本组32例在腹腔注CO2气时出现的心律失常其中心动过缓21例，占?65.6%；室性早搏4例；房室分离2列；结性心律1例。其余11例心率降至4050bpm，除静脉注射阿托品?0.51.0mg外，有2例静脉注射异丙肾上腺素，同时解除气腹后恢复正常。心率减慢同时低血压者，给予麻黄碱1015mg静脉注射治疗。6例室性早搏给予利多卡因50mg静脉注射后消失。经上述处理后，当再次腹腔注CO2气时未再出现心律失常。 3 讨论 ?3.1 本组患者当腹腔内快速注入CO2气体时均出现以心动过缓为主的心律失常，提示此类心律失常与CO2气腹有关。分析其发生机制有：腹腔快速充气形成腹膜膨胀刺激，腹膜牵张感受器兴奋迷走神经而引起心律失常，主要表现为心动过缓，结性心律，早搏，房室分离，甚至心脏停搏1。本组心动过缓者占心律失常总数的65.6%；腹腔内压增加，导致内脏血管受压、下腔静脉回流受阻，回心血量下降；腹腔内持续高压促使膈肌上升、胸内压增高，使回心血量进一步下降。上述综合因素导致心排量下降，从而出现心律失常；全身麻醉药对心血管的抑制作用，促使血压降低和心率减慢；芬太尼对延髓迷走神经核的兴奋促使心率减慢2。椎管内麻醉的交感神经阻滞，引起血管扩张，血压下降；以上这些麻醉因素是CO2气腹导致心律失常的基础，腹腔充入CO2气是心律失常的诱发因素。 3.2我们认为在该类手术中应该注意以下几点：术前药应常规使用抗胆碱药，以防在高迷走神经张力情况下因麻醉、气腹、手术牵拉等刺激诱发的胆心综合症。人工气腹增加心脏负荷，降低心排血量，在麻醉药的选择上应以对循环影响轻及短效药物为妥3，同时要避免全麻过深。一旦出现血压过低，心率慢于60bpm者应使用升压药纠正，并同时通知手术医生适当减慢进气速度或暂停进气，必要时解除气腹，待病情平稳后再予充气；腹腔注入CO2时宜强调速度缓慢，使机体对腹内压的增高有一个适应代偿时间；气腹压应维持在9.813.5mmHg；气流量在1.52.0L/min为宜，避免气腹压过高，一般不超过2kPa4。笔者认为，腹腔镜下胆囊手术CO2气腹引起心律失常的原因，主要与腹内压增高、回心血量减少和迷走神经兴奋有关，而麻醉因素可能是触发因素。因此需强调严密观察和及时治疗，防止出现严重的心脏并发症，以提高手术安全性。 参考文献? 1 徐启明,李文硕,主编. 临床麻醉学.第1版. 北京:人民卫生出版社 2000,364. 2 徐启明,李文硕,主编. 临床麻醉学.第1版. 北京:人民卫生出版社 2000,86. 3 刘俊杰,赵俊,主编. 现代麻醉