肺癌早期诊断--李凡.ppt

肺癌早期诊断,上海交通大学附属第一人民医院 松江分院 呼吸科 李凡,发病趋势,男性,女性,中国现状：2008年发病情况,总体肺癌发病率居所有恶性肿瘤之首。 男性发病率居男性所有恶性肿瘤之首。 女性发病率居女性所有恶性肿瘤之首，与乳腺癌基本持平。,中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5,五年发病情况,占所有恶性肿瘤5年患病数的第4位,中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5,性别差异,男性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的151，5年患病率为60310万，第二位。 女性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的65，5年患病率为30210万，第六位。,中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5,发病与死亡趋势,未来20年内肺癌的发病数和死亡数均将呈现上升趋势，每5年发病数和死亡数将各增加10万人左右。 2015年发病数近65万，死亡数近56万。 2030年发病数将超过95万，死亡数将超过85万。,中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5,占据肿瘤发病率和死亡率第一位,松江情况,20022007年松江区新诊断肺癌共1 801例,总发病率58.11/10万 男性占75.18，松江区男性发病第1位肿瘤 女性占24.82，女性发病第2位肿瘤 20年来松江区男女性肺癌发病率呈上升趋势,且诊断病例晚期居多,中国肿瘤; 2011, 20(12),肺癌早期诊断与早期肺癌,早期肺癌的诊断：支气管黏膜原位癌和I期肺癌(含I a期和I b期肺癌)统称为早期肺癌 肺癌的早期诊断：对中晚期肺癌的诊断手段和概念,Respir Med，2006，100：2073-2084,Lancet，1998，351：1242-1245,不同分期肺癌预后的差异,Mountain CF. Chest 1986;89(suppl):225-233.,肺癌的早期诊断方法-有创伤性诊断,纤维支气管镜（观察、刷检、活检、灌洗、荧光、超声） 经胸壁穿刺活检（B超、X线或CT引导下） 电视胸腔镜活检 纵隔镜淋巴结活检 开胸肺活检 特点：敏感性低，特异性高，患者依从性差,肺癌的早期诊断方法无创伤性诊断,痰液脱落细胞检查（痰检） 血清肿瘤标志物检查（CEA,CA-125,NSE等） X线透视或摄片检查 CT检查（平扫、增强、多方位重建、仿真内腔镜） F-18脱氧葡萄糖PET/CT 特点：敏感性高，特异性低，患者依从性佳,早期肺癌CT表现,HRCT 实性结节 单纯毛玻璃影GGO（非实性结节） 混杂性结节（亚实性结节）,实性结节 solid nodules,肺泡完全塌陷, 实质性肿块,单纯毛玻璃影 Pure GGO: AAH,癌细胞匍匐式生长,单纯毛玻璃影,混杂性结节(亚实性)Mixed GGO,onset,2 yrs later,低剂量螺旋CT（LDCT）,第四代: 64 排 放射剂量 (50 mAs) 扫描层厚 10 mm 扫描时间 12 sec 可检测病灶 3 mm 敏感性90% ( 结节 10 mm: 95%),KaplanMeier Survival Curves for 484 Participants with Lung Cancer and 302 Participants with Clinical Stage I Cancer Resected within 1 Month after Diagnosis,与Mountain CF. Chest 1986;89(suppl):225-233 比较，明显提高了生存率,PET-CT,诊断与鉴别诊断 分期 制定治疗计划 发现复发 评价治疗效果,PET/CT 提高准确性,提高病灶精确定位率 鉴别FDG生理性与病理性摄取 PET/CT准确性优于单纯PET或单纯CT CT可避免FDG摄取阴性肿瘤的漏检 引导治疗（放疗、活检、介入治疗等） 显著缩短图像采集时间，增加病人流通量,PET/CT淋巴结分期有优点,N1,N2,N3,PET-CT,GGO SUV值不升高 肺泡癌 SUV值升高 微小实质性结节 不一定升高,支气管镜检查,敏感性 中央病灶: 89% 周围病灶 = 2 cm: 69%； 2 cm: 33%,并发症 气胸 0.7%, 出血 1.7% 死亡率 0.04%,经纤支镜肺活检（TBLB）,TBLB,yield of TBLB 50-70 % (SPN 3-6 cm),Baaklini et al, Chest, 2000 64 % Gasparini et al., Chest, 1995 54 % Radke et al., Chest, 1979 64 %,SPN 3 cm,Gacta et al., AJR, 1981 31% Shiner at al., Thorax, 1988 29 % Radke et al, Chest, 1979 40 %,针吸活检（ TTNA ）,多点与单点细针活检对比研究,周围型结节102例 单点活检组（47例, 3621mm） 多点活检组（55例, 3925mm）,2=6.39, P0.05,He MJ. Int J Respir. 2006,荧光支气管镜,激光成像荧光支气管镜(LIFE) 不良反应小、分辨率高、不需要光敏剂 系统结构复杂、白光切换不便、价格昂贵 自荧光支气管镜(AFB) 价格低、应用广、白光切换方便 分辨率不如LIFE,荧光支气管镜,AFB,荧光支气管镜的优点,Figure 3. CIS lesion at left B8b seen by LIFE image alone.,光镜不能发现病变,敏感性和特异性,超声内镜（EBUS）,EBUS,Trachea near the carina a Inflamed lymph node (10*6 mm) in the anterior wall (level 24) b Esophagus in posterior wall c Tracheal wall d Echo probe e Vessel,Invasive cancer in an intermediate bronchus. a Normal layer structure of the cartilage b Layers completely destroyed by tumor,a,EBUS 鉴别诊断价值,A CT见左下叶背段31x22mm圆形病灶，支气管镜下未见异常； B 病灶低回声，边界清晰，内部回声均匀，见内部支气管狭窄（箭头） C 病理诊断为低分化腺癌，病灶内可见支气管狭窄（箭头） HE x 10,影响因素,角度不适合 尤其上叶尖后段和前段 探头外径较粗（2.5 mm），且探头远端硬质部分较长，难以送入管腔 管腔重度狭窄，探头不能进入 病灶距离探头所在支气管较远，未能探及病灶 其它：大咯血或病人情况差，难耐受检查,其他方法,电磁导航系统 荧光共聚焦纤支镜 痰免疫组化检查 自动痰脱落细胞分析仪 蛋白组学 呼出气冷凝液肿瘤标志物测定,电磁导航系统 Electromagnetic navigation,基于CT获得肺和支气管完整的数字图象，进行三维重建支气管树状结构 由计算机控制定位探头，引导至CT确定的病灶部位，通过活检针活检 由于计算机定位准确，有可能提高活检的精确性，提高诊断阳性率,Monitor,Keyboard,Computer,诊断价值,ENB 可有效地导向周围病变 ENB 可提高纤支镜诊断率 bronchoscopy: 36 to 50 % ENB 63 - 77 %,与EBUS联合,prospective randomized study 120 patients Arm A: EBUS guided TBLB alone Arm B: ENB guided TBLB alone Arm C: ENB combined with EBUS Primary outcomediagnostic yield gold standard a surgical biopsy,Eberhardt R, Anatham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth FJF. Am J Respir Crit Care Med 2007,痰细胞学检查,液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术，可较常规的痰液检查明显提高恶性细胞的发现率 24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优于痰液涂片,而痰液涂片和24小时痰液凝固沉渣切片的联合检测则阳性率更高,痰细胞学检查,将筛选恶变合并有核DNA含量变化的自动痰分析仪应用到前瞻性研究中 在痰细胞自动分析后，可由细胞病理学家核对 对于痰细胞自动分析仪发现的有病理改变的病例，可继续进行诊断性检查,肿瘤标志物,血清 对早期肺癌诊断的敏感性的特异性均较差 痰液 对早期肺癌诊断的价值有限 肺泡灌洗液 敏感性和特异性均明显高于血清和痰液,肿瘤标志物肺泡灌洗液,CHIN J CLINIC 0NCO LOGY.2004;31(4),各期肺癌CA211 BALF与血清之间阳性率、符合率比较,BALF不足,需要进行支气管镜操作，增加了患者痛苦 可能激发支气管痉挛加重病情 支气管镜的操作会造成气道粘膜损伤，影响检测结果， 有一定的危险性 重复性和耐受性很差。,呼出气冷凝液,呼出气冷凝液（exhaled breath conden-sate，EBC） 检测是近年来新出现的一种无创检测呼吸道生化成分的新技术：收集下呼吸道和肺泡内衬液,生化肺功能在早期肺癌诊断价值,呼出气冷凝液,蛋白质、脂质、 氧化还原产物和核酸,气体、水蒸气、 悬浮颗粒,P53,P53基因突变是早期肺癌一个重要的基因事件，发生p53基因突变的肺癌患者预后较差 p53基因突变可用于肺癌的早期诊断 小细胞肺癌阳性率可达80%以上 非小细胞肺癌（NSCLC）中也可达60%以上,Am J Respir Crit Care Med, 2008,177:337341,Lung Cancer, 2010,68:305-307,Tockman等首次在恶变的痰标本中发现了p53基因突变，并在随后发生的肺癌组织中得到验证 近年来，在肺癌及亚临床肺癌患者的痰标本、支气管灌洗标本中检测p53基因突变的研究取得了很大进展,Cell Biochem,1996,25(S):177-184. Lung Cancer, 2002, 35(1):35-41. Eur J Cardiothorac Surg,2001,19(5):555-561. Mol Cell Biol,2002,22:6306-6317.,P53,P53,敏感性 特异性 肿瘤组织 60.7% 90.0% EBC 42.4% 93.4,肿瘤组织及EBC比较,CEA,Am J Respir Crit Care Med, 2008,177:337341,Lung Cancer, 2010,68:305-307,灵敏性 特异性 EBC 51.5% 93.9% 血清 60.6% 91.1% EBC+血清 80.9% 85.0%,分子生物学检查,端粒及端粒酶 p16基因（甲基化） p53基因 K-ras基因,K-ras、p53突变和p16(INK4A, RASSF1A和NORE1A) 的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白( hn