胃食管反流病-演示文稿.ppt

胃食管反流病,Gastroesophageal Reflux Disease GERD,胃食管反流病 GERD指过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起的上腹部烧灼感等症状，并可导致食管炎和咽喉气管等食管以外的组织损害。,胃食管反流病,包括 1.NERD 2.反流性食管炎 3.炎症并发食管狭窄 4.Barrett食管,由GERD引起的内镜下可见的食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称为反流性食管炎 符合GERD诊断而内镜下午反流性食管炎表现的称之为非炎症性反流病，或称为非糜烂性反流病,西方国家 胃食管反流症状：7-15 GERD：患病率 5 年龄：发病率随年龄增长而增加，以 4060岁为高峰 性别：男女发病大致相当，但RE以男性为多（23：1）,流行病学,国内发病率无统计 泰国统计有哮喘的病人54%有GERD 新加坡慢性咳嗽病人60%有GERD 波兰 慢性声嘶患者85%有GERD 这些病人应用PPI治疗后症状均有明显缓解 因此对于声嘶、哮喘及慢性咳嗽的病人，如果常规治疗效果欠佳是应注意是否由GERD所引起，做相应检查及治疗。,GERD在西方国家较亚洲国家明显升高，可能与其生活方式、饮食习惯、嗜好等有极大关系，如西方国家的高脂饮食、啤酒可乐饮料、咖啡、巧克力、西餐的有关。,non-white men,white men,white women,non-white women,19681972,19731977,19781982,19831987,19881992,19701974,19751979,19801984,19851989,19901992,Death rate per million,Proportional rate per 10,000 hospitalisations,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0,100,200,250,350,400,50,150,300,Esophagitis (year),Reflux disease (year),El-Serag & Sonnenberg 1998,The prevalence of GERD is increasing,Senegal,Italy,Benin,Sweden,Belgium,England,0,5,10,15,20,25,Prevalence (%),USA,Spain,France (Paris),Japan,New Zealand,South Africa,Gabon,Denmark,Norway,Switzerland,Ollyo et al 1993,The reported prevalence of GERD varies between countries,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。 主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食 管粘膜攻击作用的结果。, 食管抗反流防御机制减弱 抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（1）抗反流屏障：指食管和胃交界 的正常解剖结构。 包括：食管下括约肌（LES），胃斜 行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管 胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的 夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。 上述结构和功能上的缺陷可造成胃 食管反流。,病因和发病机制：,LES在抗反流作用上最为重要， 位于贲门口约3-4cm的下端食管， 形成生理性的高压带,正常人静息 时LES 压为1030mmHg,防止胃 食管反流。,病因和发病机制：,下列因素可影响LES压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩 胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）， 食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离 子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊 娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内 压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,增加LESP的因素,胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂 食物：蛋白餐 其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2、咖啡、增加腹压,降低LESP的因素,胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、 肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物 食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒 其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,病因和发病机制：,一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。,TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制,His角学说,食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣 胃内压增高时， His 瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说,(2) 反流物的清除功能： 食物重力作用； 食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩）， 唾液中和。,病因和发病机制：,自发性蠕动：吞咽动作诱发。 继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管 反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对 酸的清除降低。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管 反流病中仅有48%79%的患者发生食 管炎症。） 食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、 不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜 下血液供应等结构。 长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏 障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,（二）反流物对食管粘膜攻击作用： 主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。,病因和发病机制：,反流物对食管粘膜攻击作用：,反流物刺激食管粘膜受损程 度与反流物的质、量及与粘膜 的接触时间、部位有关。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,(三) 胃排空功能。 影响LES压。 胃食管反流餐后发生最多。反 流频率与为内容物的含量，成分及 胃排空情况有关。,四、病理,有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管反流病患者，内镜下表现： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,病理,病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.粘膜固有层乳头向上腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。,Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线 2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮 或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带 灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形 状为环形、舌形、岛形。,病理,是由英国心胸外科医生Barrett 在上世纪50年代首次报告提出 在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状线cm 以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为 Barrett 食管，是食管腺癌的主要癌前病变,Barrett食管,Normal squamocolumnar junction,Barretts esophagus with displaced squamocolumnar junction,Squamous epithelium,Columnar epithelium,GERD症状,GERD的症状:烧心、反酸、咳嗽及吞咽困难 GERD的另一个突出表现是心绞痛样胸痛，称为非心源性胸痛，位于胸骨下方烧灼样或压榨样疼痛，持续时间较长，伴有嗳气、反酸或上腹部疼痛不适。,GERD 症状,GERD不典型症状有：慢性咳嗽、哮喘、胸闷气短，肺纤维化；部分病人有咽痛、咽部异物感，为慢性咽炎的表现，长期按慢性咽炎治疗效不佳；部分病人表现为心慌、心前区压榨样疼痛，给予扩冠、活血化瘀治疗效不佳；部分病人有吞咽困难、吞咽阻挡感，疑为食管癌。,GERD的诊断,1.临床表现， 2.临床体征， 3.24小时食管PH值测定， 4.胃镜检查， 5.PPI实验性治疗,24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。 pH4为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。,诊断方法,在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附于管壁,诊断方法,BRAVO pH胶囊,滴注0.1N盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验阳性,诊断方法Bernstein试验（酸滴注试验）,从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置 可同时检查食管的顺应性等 LES压6 mmHg时，易导致返流,诊断方法食管压力测定,GERD的一般治疗,生活方式：心情愉快，舒畅，适当运动，避免紧束腰带，高枕卧位，餐后30分钟禁止入睡。 饮食：避免辛辣刺激性食物、高脂饮食及过饱饮食，如大蒜、洋葱、土豆、西红柿、橙子、地瓜、南瓜、酸奶、糕点、咖啡、巧克力、糖果、山楂、糯米、醋等以及烟酒等。,GERD的药物治疗,质子泵抑制 奥美拉唑 20mg po qd或40mg ivdrip qd 泮托拉唑40mg po qd 雷贝拉唑20mg po qd 兰索拉唑30mg po qd 埃索美拉唑镁40mg po qd,GERD的药物治疗,H2受体拮抗剂：雷尼替丁、西咪替丁等 铝碳酸镁 促胃动力药：莫沙必利、吗丁啉 中成药：溃疡散胶囊，胃复胶囊，蒲元和胃，盖爽，康复新液等,GERD的药物治疗,HP根除治疗：胃三联疗法,GERD应避免的药物,强的松 维生素C 解热止痛剂 硝酸酯类 钙离子拮抗剂,GERD治疗,内镜胃成形术：经过调整生活方式、饮食及药物治疗等治疗后仍无明显疗效，可考虑手术治疗-内镜下胃镜成形术，利用套在内镜前端的缝合器在贲门附近进行胃粘膜折襞缝合，建立人工粘膜屏障，缩窄松弛的贲门，已达到减少反