高级别胶质瘤治疗指南.ppt

高级别胶质瘤治疗指南,背 景,神经胶质瘤是颅内最常见的原发性神经上皮肿瘤，通常依照其病理组织学类型分为低级别胶质瘤（LGG，WHO级和级）和高级别胶质瘤（HGG，WHO级和级）， 发病率约占CNS原发肿瘤的40%50。 CNS原发肿瘤年发病率约为34人/万人。 2008年，全美统计新发原发性脑和其他神经系统肿瘤约21810人，估计将有13070人因此而死亡。 WHO III级（间变性星形细胞瘤，AA）和WHO IV级（胶质母细胞瘤，GBM）是成人最常见的原发脑肿瘤，占所有癌症相关性死亡的2.3。 GBM占所有胶质瘤的50以上，高峰年龄4555岁。,尽管LGG和HGG在生物学行为、临床表现和结局有本质区别，但目前主要的治疗模式均为手术加术后放射治疗、化学治疗等综合治疗。,NCCN，National Comprehensive Cancer Network，非营利性学术团体，每年修订推出各学科的肿瘤治疗临床实践指南。,背 景,背 景,遵照循证医学原则，推荐结论多源于RCT或Meta分析。 大部分RCT来自于RTOG、EORTC、NCIC等大型机构的注册研究。,指南更新高级别胶质瘤篇 对于AA,AO,AOA推荐术后放疗化疗（category 2B for AA and category 1 for AO），辅助化疗方案推荐为TMZ（5/28）或亚硝脲类。如果1P19Q缺失，建议继续化疗。 放疗CTV包括术区强化边界外延3cm，删除以往全部FLAIR或T2像边界。 专门增加了复发/挽救性治疗部分，其中AA和AO的复发/挽救性治疗增加了贝伐单抗伊立替康。,手术原则,手术原则,手术指导原则 最大程度切除术 最小手术死亡率 精确诊断 外科手术包括切除手术和组织活检，对于所有胶质瘤的治疗策略均有重要意义。 通过外科手术获得足够的标本用于病理分析和诊断，通过切除肿瘤减少肿瘤负荷，降低颅高压，改善临床症状，还可以通过手术为局部化学治疗、内放射治疗或基因治疗创造条件。,目前仍没有一级循证医学证据（Class I）来证明手术切除范围对胶质瘤生存期的影响。 现有文献分析标明，最大程度的手术切除，无论对LGG,HGG均能延长生存期。,肿瘤切除程度达到95%以上可以明显提高患者生存期。,肿瘤切除98以上中位生存期13M(8.8M)。,如何确定肿瘤范围,普遍认为，患者年龄和组织病理学类型是影响预后的确定性因素，部分文献认为，手术切除范围、肿瘤部位和个体神经功能伤残状态（KPS）对预后也有影响意义。 NCCN指南认为：高级别星形细胞瘤最重要的预后因素是病理类型，年龄，KPS，并发症类型及其持续时间和肿瘤切除程度。 外科手术同样可以改善复发性高级别星形细胞瘤的结局。,活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性、靶区选择等因素影响仍存在误诊率。 一项关于开颅手术切除比较立体定向活检治疗老年人HGG的随机对照研究显示（2003），开颅手术切除（包括全切除和次全切除）比立体定向活检可获得2.757倍的中位生存期（95% CI 1.0047.568，p0.049），但总收益有限，并且两者的恶化进展时间无明显差异。 活检的相关致残因素为：基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病及手术当天的高血糖症。致残率为3.5，致死率为0.7，均与穿刺引起的出血有关。,MRI T1增强扫描是CNS诊断的金标准。 为明确手术切除程度，推荐在手术后2472h内复查MRI。 通过对胶质瘤术后早期MRI的研究显示，术区周边环形强化主要与以下因素有关局部血脑屏障破坏；肉芽组织增生；血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注。手术后72h内复查MRI可以降低假阳性率。,BCNU Wafer,Gliadel Wafer为一种白色至灰白色的一角硬币大小的薄膜，包含生物可降解聚合物聚苯丙生20（Prolifeprosan 20）和7.7mg卡莫司汀（carmustine，BCNU）。,BCNU Wafer,新型药物传递系统 物理包裹 硅胶胶囊包裹的避孕药物 水溶性聚合物的化学结合 Gliadel Wafer 脂质体传递系统 Gliadel Wafer超过70%于21天内分解释放BCNU，1年后影像学仍见残迹。,一般建议剂量：每次高级别胶质瘤术后的瘤腔内植入8片。如空间不够，则尽可能以最大能植入的片数植入。不建议超过8片。,2000年6月，14个国家38个癌治疗中心，双盲、安慰剂RCT 期临床研究 中，共240例行第一次手术切除高级别胶质瘤成年男性和女性患者于放疗后2周随机接受植入GLIADEL薄片或安慰剂薄片。主要评价终点是生存期。对239 例病人随访了48个月。在最后一次追访时还存活的11例病人中,9例接受过GLIADEL 和2例接受过安慰剂。GLIADEL治疗组病人的中数存活时间从11.6个月延长至13.9 个月(P0.05）。 2003年2月FDA，2004年10月欧洲批准用于新诊断高级别胶质瘤的初次治疗。,主要并发症为癫痫发作（5天内54 VS 9），脑水肿（22.5VS 19.2），伤口愈合异常（14VS 5），颅内感染（4VS 1）。 包装规格: 8片/盒 销售单价(美元 US$): 21,959 美元 销售单价(人民币 RMB): 149,318 元,HGG无论采取何种手术方式，分割外照射（RT）都是标准治疗方案。 70年代，RCT，单纯OP 1年生存率3VS RT 24。 RT总剂量为5460Gy，1.82Gy/次。 其他的剂量分割方案已经被证实没有明显改善作用，局部放疗作用不明。 RTOG 4cm内GBM RCT RT 60GyBCNU 对比 SRS（1524Gy）补量至60Gy BCNU ，SRS对于局部控制和总生存率未见改善。 RCT，I12550Gy至60Gy未见生存获益。,普通放射治疗与定向放射治疗比较,Souhami(RTOG 93-05)(1) Laperriere(2),RT alone (n = 70): 13.5 m RT alone (n = 69): 13.2 m SRS + RT (n = 69): 13.6 m SRS + RT (n = 71): 13.8 m P = 0.64 P = 0.49,1. Souhami L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:853-860. 2. Laperriere NJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;41:1005-1011.,传统化疗对新诊断GBM仅有边际收益。 RCT，BCNU vs RT vs RT+BCNU 尽管RT+BCNU在18个月时有轻微改善，但总生存曲线无统计学意义。 2001年， RTOG 674例RCT， RT vs RT+PCV，无益。 EORTC类似研究也无效。患者仅收获副作用。 2002年，3000例Meta分析，RT化疗vs RT 1年生存率升至46 （40），中位生存期增加2m。 PCV对比BCNU有益， Meta分析对AA无益。 Medical Research Council study(2001)显示PCV对AA无益。,经典的PCV化疗方案 第1天：环己亚硝脲（CCNU） 110mg平米口服 第8天和第29天：长春新碱1.4mg平米静脉滴注 从第8天到第21天：甲基苄肼60mg平米每日口服 每6周一个疗程，根据血象考虑是否延长时间。,替莫唑胺（TMZ），1999年FDA批准用于复发AA，2005年3月批准用于新诊断GBM。 目前没有TMZ和亚硝脲类对比数据，RTOG未结题。,中位生存期M 14.6 vs 12.1 2年生存率 26.5 vs 10.4,基于TMZ良好的有效性和低副作用，GBM术后推荐使用（1级推荐）。,放疗后3个月内，MRI进展应考虑是否为假性进展。 使用TMZ联合RT后，假性进展发病率升高31vs 7（RT）。 MRS、MRI灌注/弥散成像、PET有助于诊断假性进展。,接受TMZ联合放化疗后立即出现影像恶化的约50为假性进展。建议继续使用TMZ治疗。对于有症状者可考虑手术。 出现假性进展的