重症患者出凝血监测.ppt

,重症患者出凝血监测,广西人民医院ICU 黄寨,止、凝血和抗凝血机制,血管的作用 血小板因素 血液凝固机制 抗凝及纤溶系统,临床监测,出血原因的判断：病史、家族史、既往史 局部因素 出凝血机制异常 局部因素无法解释 出血不止 多部位出血 家族遗传史、自幼出血史 全身性疾病引起,临床监测,出凝血机制异常的环节判断 血管因素：瘀斑、瘀点 血小板因素：瘀斑、瘀点、粘膜、月经过多 凝血因子减少或缺乏：关节、肌肉、内脏 纤溶过度：广泛性出血 病情动态监测,实验室监测,检查血管壁和血小板相互作用 出血时间：血管壁受损、血小板质或量缺陷 毛细血管脆性实验 检查血小板 血小板计数：正常值 血块收缩时间 血浆血小板球蛋白：反映血小板的激活情况 血浆血小板第4因子,实验室监测,检查血液凝固机制 凝血时间：反映内源性凝血系统 激活全血凝固时间：90130s，体外循环 白陶土部分凝血活酶时间：3242s，延长10s以上提示活性25%，血友病、DIC 凝血酶原时间：外源性，12s，、，DIC，阻塞性黄疸，抗凝剂过量 简易凝血活酶生成试验 纤维蛋白原定量：24g/L，DIC、原发性纤溶,实验室监测,检查纤溶的试验 凝血酶时间：1618s，FDP、肝素、Fg 血浆鱼精蛋白副凝固试验：阳性见于DIC早期 优球蛋白溶解时间：反映纤溶酶原激活物活性 血清FDP测定：16mg/L，20mg/L有意义 抗凝血酶活性及抗原含量 降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病,出凝血功能的术前评估,血小板评估 正常10万,5万创面渗血过多，2万可自发性出血，脾切除、输新鲜血，达到78万 功能异常：阿司匹林和非甾体类抗炎药、尿毒症，停药、透析,出凝血功能的术前评估,凝血因子评估 先天性缺乏：血友病，替代疗法 后天性缺乏：VitK缺乏、肝脏疾病、DIC、大量输血输液,术中与术后出血分析,麻醉因素：增加渗血 手术因素：纤溶活性 大量输血输液：稀释、库存血、输异型血 体外循环：维持ACT500600s,术毕130s，肝素中和不足，血小板、凝血异常,DIC,病因： 感染：最常见，败血症合并低血压时 手术及创伤 产科意外 癌肿与白血病 其他：心血管、消化系、免疫性疾病,DIC,诊断标准： 存在易引起DIC的基础疾病 有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向 原发病难以解释的微循环衰竭和休克 多发性微循环衰竭 抗凝治疗有效,DIC诊断标准,实验室检查下列三项以上异常： BPC10万呈动态下降 PT延长3s呈动态变化 Fg1.5g或进行性，或4g/L 3P试验或血清FDP20mg/L 血中破碎红细胞2% 其他,DIC监测,监测基础疾病的进展或消除 观察出血进展情况 DIC分期判断 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期,DIC防治,去除和控制病因 抗凝剂的应用 抗血小板药的应用 补充缺乏的凝血因子 抗纤溶药,DIC治疗,基础疾病治疗及诱因的消除 补充血容量，改善微循环，纠正酸碱失衡. 抗凝血治疗,肝素 机理 加速AT-III对凝血酶的中和； 中和活化的因子XIa、Xa、Ixa； 促进纤溶作用； 降低血粘度等。,适应症 有DIC的诊断依据而暂不能去除DIC病因者都可考虑使用，尤适用于羊水栓塞、严重血型不合的溶血性输血反应、暴发性紫癜等。感染性DIC、重症肝病DIC及新生儿DIC肝素使用有争议。,禁忌症 有手术史及损伤创面未经良好止血者；近期有活动性出血；晚期DIC以继发性纤溶亢进为主时肝素作用不大，原发性纤溶也无应用指征。,剂量：一般首剂1.0mg/kg iv或静滴，以后0.51.0mg/kg q6h，滴完后3h用CT（试管法）作为监测肝素用量依据。一般CT延长1倍左右，提示剂量合适，近年来趋向于小剂量用药0.250.5mg/kg，q12h皮下注射。,DIC类型与病期 急性型及重症DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或预防性使用，剂量宜偏小。 酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。,肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄慢，用量宜小。 血小板重度减少，凝血因子明显低下时，应减少肝素用量。,血浆AT-III减少时，肝素用量适当增加，并补充AT-III制剂。 用肝素后要求 CT延长至1530，12提示用量不足30提示过量或纤溶亢进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。 低分子量肝素的应用,分子量30007000，对凝血酶的作用较普通肝素弱，而抗Xa作用强于抗凝血酶，因此出血的副反应小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%20%）抗凝作用可持续24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤适用于预防血栓形成及血栓形成急性期。用量75150u/kg.d（不同剂型，用量不同),其它抗凝药与抗血小板药 适用于慢性DIC或可疑DIC病例。 复方丹参 :抗凝血，抗血小板聚集作用。 低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，补充血容量，疏通微循环。,潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。 阿斯比林: 抑制前列腺素代谢抗血小板聚集。 噻氯匹定（Ticlopidine）:稳定血小板膜，抑制ADP诱导的血小板聚集。 AT-III : 和肝素合用可减少肝素用量，增加肝素疗效。,补充凝血因子 新鲜全血、新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原、PPSB。 在DIC发病因素未去除前单独补充凝血因子可加重DIC，需合并肝素应用。,纤溶抑制剂 适应症： 有纤溶亢进的临床及实验证据; DIC晚期继发性纤溶成为出血的主要 原因.,制剂： 6氨基乙酸（EACA）2.010.0g/d分次静滴，静滴过快可使血压下降，血尿忌用。 对羧基苄胺（PAMBA）0.21.0g/d分次iv 止血环酸（AMCA）500700mg/d分次 抑肽酶 广谱蛋白酶抑制剂，兼有抑制纤溶及Xa作用，5万u首剂1万u/h，持续静滴。,溶栓疗法 适应症 脏器功能损害表现突出，经DIC治疗无好转； DIC末期，凝血及纤溶过程均无阻止，脏器功能恢复欠佳；,有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。 制剂 尿激酶: 首剂4000u/kg400u/kg.h，新制剂单链尿激酶特异性强（有赖于纤维蛋白存在），副反应少。 t-PA : 高效特异的纤溶酶原激活剂。,其它治疗 糖皮质类固醇激素: 不宜常规使用，在以下情况时可适应应用： 基础疾病需糖皮质激素使用，如各种变态反应所致的DIC,感染性休克伴发DIC，皮质激素可减轻中毒症状 并发肾上腺皮质功能不全。 山莨岩碱 可解除血管痉挛，改善微循环，纠正休克。,外科手术与DIC 机制 大量组织破坏，组织因子进入血液，血管内皮下成分暴露，创伤伴发休克、感染，均可激活外源、内源凝血系统。体外循环时红细胞破坏，血小板破坏可释放促凝物质促进DIC。输入大量库血，已凝集成颗粒的物质亦可促进DIC。,预防 精心手术，加强止血措施。 防止感染、休克、缺O2、酸中毒、电介质紊乱。 术前伴高凝状态（高血脂、高血压、糖尿病），可于术前2-3天应用抗血小板药及降低血粘度。,治疗 1)解除病因，改善微循环。,2)抗凝治疗对急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效，但肝素应用需慎重，先静注25mg50mg，观察创面渗血情况，若无增多，再增加至50100mg，加入鲜血中，使APTT维持在正常1.52.0倍，进入纤溶期可用抗纤溶药。,创伤性凝血病,创伤性凝血病是在严重创伤或大手术打击下，机体 出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。 创伤严重程度评分与创伤性凝血病发生率、 死亡率显著正相关 临床上对其诊断与处理缺乏足够认识 1993年美国率先制定了腹部贯通伤病人 “损伤控制（damage control）”操作规范 ， 使创伤失血性休克并发凝血功能障碍患者 的救治策略越来越受到重视。,发病机制,创伤后凝血功能障碍的产生机制十分复杂 ，包括以下原因：凝血因子和血小板异常、低体温、酸中毒、感染等。 凝血因子和血小板异常 低体温 酸中毒 感染,诊断标准,在明确无低温和酸中毒情况下，排除肝素影响，结果满足下列任意1条或以上时，结合病史和临床表现，即可诊断为创伤性凝血病。 APTT为正常值的1.5倍； PT为正常值的1.5倍； Fib1 g/L； 凝血因子活性25%。 床边凝血测试 ：血栓弹力图（TEG） 血小板功能分析仪(SCA),治疗方法,“损伤控制复苏（damage control resuscitation, DCR）” 是创伤性凝血病的主要救治策略。 损伤控制性复苏是一种延迟、低压、限制性复苏。其主要理念就是简化治疗，目的是采取尽量少的措施以维持机体生理功能,损伤控制性手术,损伤控制性手术以简单、迅速的临时措施来止血和控制污染，快速关闭创口，避免进一步损伤是整个救治过程中的第一个环节。 目的 控制急性出血，避免凝血因子和血小板的消耗 控制污染，降低因感染引起凝血功能障碍的可能 缩短手术时间，避免大量输液带来的低体温和凝血功能障碍。,损伤控制性复苏,患者术后立即转入ICU，针对“死亡三角”分别采取相应的措施加以干预，以达到快速纠正生理功能紊乱的目的，并为进一步的确定性手术创造条件。 恢复血容量 纠正代谢性酸中毒 复温 输血 控制感染,恢复血容量,维持收缩压在90mmHg左右 以防止因血压过高而造成小血栓的脱落，引起再次出血 补充凝血因子 以新鲜冰冻血浆为主要复苏液体 与浓缩红细胞的比例：11或12 在同等创伤病人采用这一比例复苏能显著降 低病死率,立即启动“大量输血程序” 适应症：存在凝血功能异常 按血浆、浓缩红细胞、血小板各6个单位和 冷沉淀10单位作为一份进行输注 最大程度地减少晶体液的输入,纠正代谢性酸中毒,提高组织氧供恢复细胞有氧代谢 提高血细胞压积和血红蛋白浓度，快速输入红细胞或全血，使心脏指数CI 4.5 Lmin-1m-2，红细胞压积35% 提高动脉氧分压所能采取的措施有提高吸入氧浓度，采用呼气终末正压呼吸以减少肺内分流，使SaO2 94% 补充碳酸氢钠：当pH7.2时，可以补充适量的碳酸氢钠使动脉血pH恢复正常。,复温 目的：恢复患者热平衡,保持室温 光辐射加热器 电热毯 热换气循环装置 暖湿气体呼吸支持 复温输液装置 胸腹腔温盐水灌注行中心复温,输血,输注新鲜冷冻血浆和血小板：纠正凝血功能紊乱 最主要的方法 打包式：浓缩红细胞6IU，新鲜冷冻血浆6 IU（ 250ml/IU），血小板6 IU 增加冷沉淀10 IU：纤维蛋白原0.8