主动脉夹层动脉瘤急诊科.ppt

主动脉夹层动脉瘤,定 义,夹层动脉瘤(AD) 因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermural hematoma)，而主动脉夹层分离(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。,病 程,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内,未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,发病机制,年长者：中层肌肉退行变为主,年轻者：弹性纤维为主,先决条件： 动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷,主动脉壁压力：500mmHg,发病,弹力层,内膜层,病 因,高血压和动脉硬化 在欧美占首位（90%） 动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症 国内的首位病因（92%） 其它 主动脉缩窄,动脉导管未闭,二瓣化畸形，胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等,分 型,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉） Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）,临床表现,（一）疼痛 见于96的夹层患者。突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行。疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥,疼痛部位,临床表现,（二）休克及血压变化 表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升 两侧肢体血压及脉搏明显不对称常高度提示本病,临床表现,（三）其他系统症状 ）心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称,临床表现,）神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、对侧肢体偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿潴留等 ）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克,临床表现,）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血 ）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等,16,1.典型病史高血压主动脉瓣关闭不全或相应的体征 2.X线：纵隔增宽 3.彩超：可见撕裂内膜片和真假腔血流 4.CT：可见真假腔 5.MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类型 6.主动脉造影和数字减影血管造影：可确诊内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度 其中，彩超MRI诊断率可达近100%,诊 断,主动脉造影,突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,鉴别诊断,1.急性心肌梗死 2. 急性肺栓塞 3.急腹症 4.其他原因引起的主动脉瓣关闭不全,治 疗,一般治疗 外科手术手术 血管内导管介入治疗,一般治疗,控制心率、降低心肌收缩力：受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物，如普萘洛尔、心得安 镇痛药、镇静剂 ：吗啡、杜冷丁 降压：硝普钠、利尿 通便药 对症、支持治疗,手术治疗,外科手术治疗： 主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂等时，需行急诊手术治疗；累及升主动脉的夹层即使无合并症，手术的效果优于药物治疗。 手术内容包括切除内膜破口，关闭假腔，置换人工血管，主动脉瓣修复（或带瓣人造血管置换）及冠脉搭桥。,介入治疗,介入治疗（主动脉支架植入）： 适应症： 1）DeBakey 型夹层； 2）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血； 3）导丝能从下面进入真腔； 4）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。,介入治疗,手术方法： 1）经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 2）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝； 3）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架； 4）作升主动脉造影了解治疗效果； 5）手术修补股动脉及切口。,护 理,控制血压、心率 止痛镇静 沟通宣教 监测记录,护 理,1、控制血压、心率： 控制目标：收缩压100-110mmhg 心率：60-75次/分 硝普钠注意事项：现配现用、避光保存、每6h更换，速度宜慢、微泵注入、作好交班、一般使用不超48小时。硝普钠连续输入72h以上监测氰化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等氰化物样反应。,护 理,2、止痛镇静 疼痛致血压升高、休克、焦虑不安，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂。,护 理,3、沟通宣教 心理护理：保持情绪稳定。家属、病人分开谈，说明疾病严重性。 饮食护理：剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质饮食，保持二便通畅。 绝对卧床：禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、胸内压增 高，避免自行移动、动作剧烈 安全转运：避免颠簸、备齐仪器设备。,护 理,4、监测、记录 A:建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速。 B:心电监护、氧饱合度监测、留置尿管。 C：观察组织灌注：四肢、心脏、脑、肾等。双上肢、双下肢对比。无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱，左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱，股动脉或髋动脉受阻