陈小军：红细胞分布宽度在老年社区获得性肺炎患者预后中的价值.ppt

红细胞分布宽度在老年社区获得性肺炎患者预后中的价值,指导教师 ： 张 泓 教 授 硕士研究生 ： 陈小军 邮箱：,主要内容,1.研究概述（背景、目的与意义） 2.研究方法 3.研究结果 4.讨论与展望,研究概述（背景、目的与意义）,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,社区获得性肺炎发病率和死亡率,欧洲、北美报道成人年发病率0512例次万，病死率在门诊治疗者为15，普通病房为57120，而ICU患者则高达50。 老年社区获得性肺炎具有高发病率及高死亡率 ，基于人口数估计的发病率在美国年人均28.4。 Jackson ML,Neuzil KM,Thompson WW,Shay DK,Yu O,Hanson CA,Jzckson LA.The burden of community-acquired pneumonia in seniors:results of a populationg-based study.Clin infect Dis 2004:39:1642-50.,意义,有研究认为，快速准确对CAP评估病情，分层诊治，可降低病死率，意义明确。 刘又宁，陈民均，赵铁梅等。中国城市社区获得性肺炎病原学多中心调查J中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：3-8 在纷繁复杂的急诊科工作中，简便快速准确的对CAP患者的病情预后进行评估并决定分层诊治一直是急诊科医师面临的挑战之一。,CAP病情严重程度的分级方法及相关生物标记,1.评分方法 肺炎严重指数(PSI) ； CURB-65；Sepsis评分等 2.生物标记物 降钙素原（PCT） C反应蛋白(C-reactive protein ，CRP)及血清白蛋白等,肺炎严重指数(PSI),I级：（不符合下列任何一项者） 年龄50y；合并肿瘤疾病、充血性心衰、脑血管病、肾脏病或肝脏病病史；有意识状态改变、脉率125次/分，呼吸30次/分，收缩压90mmHg,或体温35或40。,肺炎严重指数(PSI),II-V级 需要根据PSI评分表进行评分。（如下） 年龄 男性 年龄数；女性 年龄数-10 合并症 肿瘤 +30；肝病 +20；充血性心衰 +10；脑血管病 +10；肾病 +10 查体 神志状态改变 +20；呼吸次数 30次/分 +20；收缩压90mmHg +20；体温35或40 +15；脉搏125次/分 +10。 检查指标 动脉血PH7.35 +30；血尿素氮11mmol/L +20；血钠130mmol/L +10；血糖14mmol/L +10；HCT30% +10；PO260mmHg或氧饱和90% +10；胸腔积液 +10；,肺炎严重指数(PSI),过多的变量和复杂的计算不适于繁忙的急诊科使用,CURB-65评分,CURB65评分包括：意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。 CURB-65虽然变量少，但评分较粗糙，在风险患者评估中更有益，但主观性较大 Park JH，Wee JH，Choi SP，et a1The value of procalcitonin level in communityacquired pneumonia in the EDJAm J Emerg Med，2012,30:1248-1254,生物标记物,降钙素原（PCT）， C反应蛋白(C-reactive protein ，CRP) 等 急诊成人社区获得性肺炎专家共识中明确提出了生物标志物降钙素原（PCT）对肺炎病情判断分级治疗的标准，并提出指导抗菌药物的应用与指南推荐治疗方案有同等的疗效 中国医师协会急诊医师分会，急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（一）J中国急救医学，2011,31（10）:865-871. . 检测费用相对较高、检测时间长、检测技术要求高，各系统检测结果之间的可比性相对差，限制了这些标志物的急诊临床应用,红细胞分布宽度 (red blood celldistribution width，RDW),红细胞分布宽度 (red blood cell distribution width，RDW)是反映红细胞体积大小差异性的一项参数，在贫血诊断和鉴别诊断中,RDW是一项重要的指标，数值越大，说明样本血液中红细胞形状大小差异性大。,红细胞分布宽度 (red blood celldistribution width，RDW),心血管疾病危险标记物之一，也可预测急慢性充血性心力衰竭、急性肺栓塞、脑梗死及慢性阻塞性肺病的死亡率 RDW可作为一项强烈的死亡发生率的预测因素，研究发现在加强监护病房中，RDW可独立预测住院死亡率、ICU死亡率及1年死亡率 Sabina Hunziker1, Leo A Celi1, Joon Lee ，et al. Red cell distribution width improves the simplified acute physiology score for risk prediction in unselected critically ill patients Critical Care 2012, 16:R89.,红细胞分布宽度 (red blood celldistribution width，RDW),另一项研究认为RDW与C反应蛋白(C-reactive protein ，CRP)一样，是机体炎症水平的标志物之一 。 Wang F，Pan W ，Pan S，et a1Red cell distribution width as a novel predictor of mortality in ICU patientsAnn Med，2011，43，40-46. 目前国外已有学者指出，在年轻CAP住院患者中，RDW水平与住院死亡率及复杂重症病例比例相关。 Eyal Braun，Erel Domany，Yael Kenig，et al. Elevated red cell distribution width predicts poor outcome in young patient with community acquired pneumonia. Critical Care 2011, 15:R194,研究目的,本研究旨在探讨红细胞分布宽度对老年社区获得性肺炎的预测价值,研究对象,研究对象 选取安徽医科大学第一附属医院急诊重症监护室（EICU）及急诊内科病房2010年11月一2013年11月期间住院的社区获得性肺炎320例，选取老年CAP患者205例，诊断均符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性炎诊断和治疗指南。其中男140例，女65例，住院平均天数为11.617.346天,研究方法,采用回顾性病例研究方法 (1)入选病例标准：一般情况资料完整：年龄、性别、住院时间、30天死亡，ICU入住及器官衰竭数；合并有基础疾病：慢性阻塞性肺病、心脑血管病、糖尿病、肝肾功能异常入院辅助检查：血常规、血降钙素原、C反应蛋白、肾功能。 (2)剔除病例标准：年龄65周岁；因各种原因放弃治疗；临床资料不齐全；存在免疫抑制的患者(AIDS、恶性肿瘤、移植、脾切除术后、长期口服免疫抑制剂等)。,研究方法,(3)病情评估及分组：CURB-65评分：计算总分，其中1-2分的患者纳入低风险组，3-5分纳入高风险组。 RDW参考国外文献研究方法将205例患者分为13.1、13.1RDW13.8、13.8RDW14.9、14.9四组,研究方法,统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据录入和统计学检验。分类变量采用卡方检验或Fisher检验，且用百分数表示；正态分布的连续资料用t检验，并以均数标准差表示；非正态分布的连续资料采用非参数检验，并用中位数表示。同一组内不同时向点的比较采用单因素方差分析，两组之间同一时向点的比较采用成组设计两样本均数比较的t检验。相关分析采用pearson相关分析，制受试者工作曲线（ROC）计算敏感性、特异性及曲线下面积，并分析RDW对住院CAP患者30天预后的评估，以PO05为差异具有统计学意义,统计结果,在RDW四组间， CURB-65评分、30天死亡率、ICU入住率及器官衰竭有统计学差异（P0.05), 并且随RDW增高，CURB-65评分3分百分比、30天死亡百分比、ICU入住百分比及器官衰竭百分比增高；住院时间在各组间没有统计学意义（P=0.601) 。见表,统计结果,在CURB-65两组间 高风险与低风险组RDW、 PCT及CRP差异有明显统计学意义(P=0004；P=0.004；P0.01)，两组间住院时间存在统计学差别(P=0.012)，两组间WBC差异无统计学意义(P=0.209)。见表。,统计结果,表2两组老年CAP患者WBC、PCT、CRP、RDW及住院时间的比较（均数标准差）,统计结果,预测老年CAP死亡的ROC分析 有统计学意义的指标为RDW、PCT、CRP、CURB-65（P0.01)。 经ROC分析发现，RDW=14.75时对老年CAP死亡预测的敏感性为0.625,特异性为0.812，曲线下面积(AUC)= 0.75； PCT=0.189时对老年CAP死亡预测的敏感性为0.800,特异性为0.509，曲线下面积(AUC)=0.687；CRP=75.88时对老年CAP死亡预测的敏感性为0.725 ,特异性为 0.642，曲线下面积(AUC)=0.698；CURB-65评分=2.5时对老年CAP死亡预测的敏感性为0.725,特异性为0.818，曲线下面积(AUC)=0.836。 而白细胞计数作为预测指标没有统计学意义（P=0.88）。结果见表和图。,统计结果,表3 五个指标的预测死亡ROC曲线分析结果,统计结果,图1 五个指标预测死亡ROC曲线,统计结果,老年CAP患者30天死亡率与RDW、PCT、CRP、CURB-65评分及WBC的相关性分析 与RDW的相关系数r=0.059，P0.01；与PCT的相关系数r=0.001，P=0.674；与CRP的相关系数r=0.001，P=0.014；与CURB一65评分的相关系数r=0.16，P0.01；与WBC的相关系数r=-0.005，P=0.246；具有统计学意义的指标是RDW、CRP及CURB-65评分,统计结果,表4 30天死亡率与RDW、CRP、PCT、CURB-65、WBC相关性分析,讨论与展望,讨论与展望,本研究显示 随RDW的升高，预测着有更高的30天死亡率、ICU入住率及器官衰竭。 RDW=14.75时对老年CAP死亡预测的敏感性为0.625,特异性为0.812，曲线下面积(AUC)= 0.75 RDW与30天死亡率有相关性。 RDW可单独或结合CURB-65评分能预测老年CAP患者的预后。此研究结果与Jae Hyuk Lee等做得研究结果基本一致 Jae Hyuk Lee,Hea Jin Chang,Kyuseok Kim,et a1Red Cell Distribution Width as a Prognostic Marker in patients with community-aquired pneumonia JAm J Emerg Med (2013)31,72-79.,讨论与展望,RDW检测有着简单易行，费用低廉，普遍开展、快速便捷等优点,在急诊科评估老年CAP患者病情严重程度及预后时，可作为CURB-65评分及PCT的有效补充。,讨论与展望,RDW与老年CAP预后间的机制 不明确，其可能也与氧化应激及炎症反应相关。研究发现氧化应激水平增加的患者血浆中抗氧化剂水平下降，RDW水平上升，炎症也可以通过使红细胞破坏造成RDW水平上升。 RDW升高反应机体存在潜在炎症，而炎症因子可能影响骨髓造血功能及体内铁代谢，并抑制红细胞生成素介导的红细胞成熟，反应为RDW升