《呼吸机撤离的方法》PPT课件.ppt

,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸机撤离的方法,透析中的并发症,透析中的并发症,据调查最常用的撤机模式 PSV(占36%) SIMV+PSV(占28%) SIMV(5%) 间歇自主呼吸试验:包括 T型管、CPAP占17% 每天自主呼吸试验4% 其他方法如BIPAP、两种或两种以上方法联用 占9%。,透析中的并发症,透析中的并发症,压力支持（PSV）撤机,透析中的并发症,透析中的并发症,PSV是一种特殊的辅助间歇正压呼吸，每次呼吸都由病人触发，并接受预先设定的吸气支持压力。吸气时间、呼气时间、TV、气流速度在一压力支持上受病人的自身控制。,透析中的并发症,撤机开始，调节PSV压力支持使呼吸频率小于30次/分，V达到1012ml/kg， 随后逐步降低PSV水平（每次降低23cmH20），下调数值取决于患者耐受性和各项监测结果。逐步减少呼吸机做功，病人做功逐步增加 当压力支持为5-7cmHO时，PSV水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病人全身情况，46小时后可撤机。,透析中的并发症,透析中的并发症,使用PSV脱机应注意：降低PSV水平主要应以呼吸频率为指导，潮气量作为辅助指导指标,透析中的并发症,透析中的并发症,SIMV 与 PSV 联合应用撒机,透析中的并发症,透析中的并发症,比较SIMV+PSV与PSV脱机，显示SIMV+PSV脱机时间略短 不能耐受PSV脱机患者改用SIMV+PSV脱机，可以防止呼吸肌疲劳，明显提高脱机成功率,透析中的并发症,透析中的并发症,开始时使用SIMV提供80的通气量，PSV提供压力支持，以克服呼吸机管道阻力 逐渐向下调节SIMV频率，一般每34小时减少SIMV频率2次/分 当下调至 SIMV频率2-4/min后，再将PSV压力水平下调5-7cm HO，使TV在400500ml时，动脉血气维持正常，稳定 46 小时可撒机。,透析中的并发症,透析中的并发症,SIMV过渡撤机,透析中的并发症,透析中的并发症,SIMV：可通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管SIMV可使患者不脱离呼吸机即能间断进行自主呼吸，并可任意调节FiO2，所以目前被广泛用于呼吸机的撤离。,透析中的并发症,透析中的并发症,（1）随着自主呼吸的改善，逐渐减少SIMV的频率和TV，以进一步加强自主呼吸锻炼。一般每34小时减少SIMV频率2次/分 （2）当SIMV频率减至23次/分，TV400500ml时，动脉血气维持正常时即可停用呼吸机。,透析中的并发症,透析中的并发症,优点： （1）逐渐过度，病人容易接受。 （2）自主呼吸功能逐渐加强，利于呼吸肌的锻炼。 （3）由于撤机逐渐进行自主呼吸不足产生的高碳酸血症能被肾脏代替，可防止急性呼吸性酸中毒。适用于长时间应用呼吸机者。 （4）通过呼吸机可以随时观察自主呼吸的频率、TV和MV，并可以通过报警限的设置及时发现通气不足或通气过度，利于随时调整呼吸机，安全性较大。 （5）FiO2可调性大且准确。,透析中的并发症,透析中的并发症,CPAP 撤机,透析中的并发症,透析中的并发症,可改善氧合 吸气相正压可减少病人呼吸功 但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。,透析中的并发症,透析中的并发症,最初使用时间仅为5分钟 以后随着呼吸功能的改善可增加CPAP的时间。 在间歇期仍使用完全机械通气支持。 应逐渐降低正压水平，当 CPAP 减至3-5cmHO 患者能自主呼吸24小时以上，撤机基本成功。,透析中的并发症,透析中的并发症,BIPAP：有可能成为未来 脱机 的主要模式之一,透析中的并发症,透析中的并发症,T管试验：机械通气与带T管自主呼吸交替进行，逐渐延长带T管自主呼吸的时间，直到病人完全脱离呼吸机。,透析中的并发症,透析中的并发症,脱机的平均天数,透析中的并发症,透析中的并发症,1、 ARDS患者平均上机时间为13天. 2、 COPD 患者平均上机时间为 10天. 3 、 哮喘患者平均上机时间为 3-5 天. 4 、药物中毒(安定)患者通气时间为1-2天.,透析中的并发症,透析中的并发症,撤 机 方 式,透析中的并发症,透析中的并发症,直 接 离 断 法 对病情较轻、短期(几天内)或间歇使用 呼吸机者，可试验停机一小时，观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，无需过度阶段。,透析中的并发症,透析中的并发症,分次或间断撤离 长期使用机械通气者，可在加强氧疗的基础上， 采用间歇停机的方法，锻炼患者的自主呼吸,透析中的并发症,透析中的并发症,撤 机 步 骤,透析中的并发症,透析中的并发症,（1）准备 : 清理呼吸道的分泌物,增 加吸氧浓度 （2）改变通气模式及呼吸机条件,透析中的并发症,透析中的并发症,（3）间断脱机 停机宜在上午进行 脱机后吸入0.4-0.5氧气。 开始停机5-10min/次，逐渐过渡到20-30min/次 1-2h/次，每天35次，常在白天间歇使用，而 夜间则提高呼吸条件。,透析中的并发症,透析中的并发症,（4）严密观察病情：血压、心率、呼吸、胸腹部呼吸运动情况，以及血气分析的变化。1-2h进行血气监测。撤机后如PaO2下降10mmHg，心率增快15次/min，病人烦躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之过急。如脱机1-2h后血气监测及病人可以耐受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机次数，条件成熟直至完全脱机,透析中的并发症,透析中的并发症,（5）、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应寻找原因。脱机应在较长时间逐步进行（几天到几周），而且夜间提高呼吸条件，让病人充分休息和睡眠,恢复机械通气的标准,什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气： 1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变10mmHg； 2、脉搏110次/分，或每分钟增加20次以上； 3、呼吸频率30次/分，或每分钟增加10次以上； 4、潮气量55mmHg； 8、PH 7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于COPD患者，以上标准也只适用于撤机过程。,撤机和拔管失败的常见原因,1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。 3、上气道阻塞； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。,拔管,成功拔管的必备条件：（1）导致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脱离呼吸机自主呼吸；（3）具有气道保护能力，有能力清除气道分泌物。,拔管,程序：1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械； 7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引； 9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象； 10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。,脱机过程,机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。,脱机过程,脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。 刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离,1.,脱机过程,脱机前,脱机中,脱机后,COPD患者,脱机前撤机筛查,病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235 血流动力学 稳定 自主呼吸 有能力 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,氧合指标,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,翻身拍背 适时吸痰 湿化35-37 囊压25-30cmH2O,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,加强沟通 配合是关键 主动接受治疗,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,鼻饲营养膳食 抬高床头30-45度 温度、速度和量,提高对机器报警的识别及处理,按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐,根据声音区分 根据符号区分 根据光区分,恶性报警有尖叫声 一般报警声音柔和,!警告 最高优先 ! 注意 中等优先 ! 提示 最低优先,红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理 黄灯闪烁提示需要注意 观察处理,提高对机器报警的识别及处理,护理,密切观察管路的通畅性 防止打折 注意报警及时清除 做好心理护理 使患者情绪平稳,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,湿化瓶、面罩 简易呼吸器 吸痰用具 吸引装置 抢救车 气管插管 呼吸机,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,心理疏导 拔管的重要性 拔管时的注意事项 拔管时的配合,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,拔管中护士与医生密切配合，才能减少并发症发生,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等 有无吸气性呼吸困难,拔管程序,予以坐位或半卧位,解除气管导管固定带,吸痰管置于插管中边吸边拔,解释，物品准备，生命体征观察,彻底吸引气道及口咽部分泌物,气管内导管放气,予以合适氧疗,拔管后护理,视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾