PICC临床应用及常见并发症处理.ppt

,三向瓣膜式导管,Power PICC,缺乏血管通道的倾向： 五天以上的静脉输液治疗 刺激性药物：如化疗、抗生素等 高渗性或粘稠性液体：如TPN、甘露醇 需反复输注血制品等药物 患者或医生要求,插管部位不能完成穿刺或固定 患者体型不适合预置入器材的尺寸 确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别） 确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症 缺乏外周静脉通道 在预定插管部位有放射治疗史， 血管外科史 血栓形成史、乳腺Ca根治术后患侧 严重出血性疾病（活动性） 上腔静脉压迫综合症,穿刺点渗血 静脉炎 血栓形成/血栓栓塞 纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成 导管相关性感染 导管阻塞 导管易位 导管破损 导管拔除困难,原因： 凝血机制异常的病人 导管自由进出穿刺点频繁 穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近 压迫位置不正确,处理： 在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子 加压包扎：施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋、冰袋等。 穿刺点放置明胶海绵/藻酸盐辅料 解决导管自由进出（思乐扣） 选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳 有条件尽量选择肘上置管 出血量大或出血不止，应立即通知医生,穿刺点渗血,一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎 建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况,分类：机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎,1英寸=2.54厘米,静 脉 炎 分 级,临床表现: 沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛；有时可以表现成局限症状:局部的硬结,形成的原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,导管材质 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处， 做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 手套上的滑石粉 生理盐水充分浸泡导管 送管中动作轻柔 常规温水湿热敷，每天三次，每次15-20分 肘上置管。,置管后的活动： 第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。 第二天鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助 建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。 原则：避免大幅度活动，活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活动： 减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以湿热敷,每次15-20分钟。 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用紫外线治疗仪,处 理,穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基,CRBSI的诊断,感染例数,中心静脉导管留置日,没有其它明确的局部感染 正在使用血管内留置器材 穿刺点局部炎性表现甚至化脓 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌,、肠球菌、假丝酵母等 冲洗导管后立即发生发热或寒战 常规抗菌素较难控制感染 一旦拔除导管，症状显著改善,降低细菌沿导管生长的几率非常重要 最大限度的做好无菌防护（最大化无菌屏障） 优先选择穿刺点 肘前穿刺胸部颈部穿刺 首选超声引导下置管 保持导管尖端适宜的位置以降低血栓发生的风险,选用高渗透性的透明敷料贴 使用适当的固定技术（思乐扣导管固定技术） 限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物 选择合适的输液接头（分割膜接头优于正压接头） 有些观点建议采用抗菌素封管 注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加,寻找原因 对症处理 必要时请皮肤科会诊 用纱布固定时需每天更 换敷料,妥善固定导管 一般不需要拔管,选择合适的敷料。 过敏期间选择棉质透气敷料，并加强更换频率，观察皮肤做好记录。 夏天或梅雨季节注意选择通透性强、低敏性的敷贴。,非血凝堵塞 病因学 维护不当 药物沉淀 脂类堵塞 导管易位,血凝堵塞（最常见） 导管末端位置不对 或导管发生易位 导管维护不当， 冲洗不充分 高凝状态 胸腔内压力增加,导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应 注射泵总是高压报警 可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,给以充分、正确的导管冲洗（A_C_L) 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象 定期复查胸片,部分或全部的回抽或注入困难 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成） 输液泵持续高压报警 可以是突然发生的，也可能是持续加重的,导管末端位置应保持正确 正压封管 脉冲冲管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物,溶栓治疗 直接注入溶栓药物或负压注射技术 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除: 导管易位 导管损伤 导管外的血管有堵塞,堵塞原因：血凝 堵塞程度： 不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期时，及时用生理盐 水脉冲方式冲管；脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30 分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐 水脉冲冲管。 完全 负压方式再通,负压方式使堵塞的导管再通,5000ml,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,血栓生成的病因学 可能与下列因素有关: 导管固定不良 导管易位 导管末端位置不理想 病理学家Virchow的血栓形成的三个病理 因素 血管壁受损或炎症；血流速度减 慢；血液高凝状态,临床表现： 肢体肿胀、疼痛 紫绀、皮温高、感觉障碍 隐匿症状：置管侧肢体、腋窝、肩背酸胀疼痛 血管B超证实,处理： 首选保“管” 绝对卧床、健侧卧位 患肢:制动、严禁冷热、按 摩,以免栓子脱落;抬高、 握拳,促进血液回流 ,减 轻肢体肿胀 抗凝治疗 溶栓治疗 观察:血栓皮肤颜色、动脉 搏动;栓塞征象、预防肺 栓塞;溶栓祛聚治疗出血,静脉血栓,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细 规格的导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗 凝剂和溶栓治疗 保持导管末端在适当位置,置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象。 漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难。 纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流。 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染。,导管留置在最佳位置 适当增加冲洗的频率和速度 一旦发生穿刺点渗出药液，停止输液。考虑使用肝素生理盐水封管 使用尿激酶：溶解附于导管开口处的纤维蛋白,要注意，它也许没有临床症状 常规、充分的病人监测 包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周 监测评估导管是否还能正常使用 监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定 定期胸片检查,并发症的预防和应对,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管。 血流可能会将导管冲击到正确位置 静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度 调整病人体位或活动 拔管或换管,并发症的预防和应对,原因： 1.修复破损的导管 2.修复体外部分过长的导管 注意事项： 1.呈90度直角剪断导管 2.导管推到金属柄底 3.导管勿在金属柄上有褶 4.锁死连接器时,不要用力捏连接器的柔软部分,并发症的预防和应对,处理： 感觉有阻力时应停止撤管 热敷 保持平静 避免沿血管走行加压 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结 手术取出,在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带。 止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜 同时通知医生 限制病人活动 摄X光片确认导管断端的位置 介入取出,并发症的预防和应对,维护间隔（更换贴膜/思乐扣、冲封管、接头等）： 常规7天一次 以下情况请及时更换： 贴膜有卷曲、松动、潮湿时 穿刺点或周围皮肤出现红、肿、热、痛等不 适症状 （请携带PICC长期护理册） （ 请到当地正规医院由专业护士维护换药，不可自行更换或去私人诊所！）,丝 袜 式,网套 式,拉链式,蓝色导管禁止注射造影剂！,勤保护，勿过度活动 置管侧手臂,携带PICC导管的患者依据身体状况可以淋浴。 严禁泡浴！ 淋浴前可先用干毛巾缠绕导管，然后用保鲜膜再次缠绕23圈包裹严密，上下用胶布或皮筋扎紧 沐浴时间不宜过长，以不出汗为宜 沐浴后检查敷料有无潮湿，如有浸湿， 请及时联系护士更换贴膜,在导管破损处上方将导管折叠固定，并立即去医院进行处理,立即去医院处理，冲洗导管，并酌情更换贴膜,立即拧紧接头（肝素帽/正压接头）,将导管折叠并加以固定（胶带或橡皮夹等）并立