picc置管后常见并发症的护理。李青.ppt

PICC置管后的常见并发症及其预防护理 滨州医学院烟台附院 李青,学习目标 了解何为PICC 熟悉PICC的适应症及临床意义 掌握PICC置管后的常见并发症及护理,何为PICC,外周穿刺中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 从外周静脉穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的中下1/3（X线定位显示头端位于第7-8后肋）的导管，通常长度为40-60cm 。 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）,上腔静脉,锁骨下静脉,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、钾制剂、20%甘露醇、山梨醇、TPN 有刺激性药物的治疗（化疗药物等） 长期静脉输液治疗 压力输液（普通） 外周静脉条件差 23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）,意义,PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。有效的减少反复穿刺的痛苦，保护了病人的血管；导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机，值得推广。 而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症，重视对患者的宣教及导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命。,PICC穿刺后的并发症,机械性静脉炎 血栓性静脉炎 化学性静脉炎 导管漂移 导管感染 导管堵塞 拔管困难,静脉炎的分级标准 0度：无临床症状（体征）； 度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉无索条改变、触摸无硬结； 度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸无硬结； 度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸有硬结。,PICC穿刺后的并发症,机械性静脉炎是PICC置管后出现最为常见的并发症之一，发生率高达15.15%，常发生PICC置管后2-10天内，以穿刺后48-72h多见，好发于穿刺点上方8-10cm。它是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症。,机械性静脉炎,机械性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当 2、导管置入困难 3、导管未达到预期的位置 4、穿刺侧肢体过度活动 处理 1、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体 2、贴静脉炎贴或金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂 3、避免激烈运动 4、热敷或超短波治疗，2-4次/日 5、若三天后未见好转或更严重，应拔管,机械性静脉炎,预防 1、正确评估置管部位，最佳穿刺点为肘窝下2cm的位置。 2、合理选择置管的时机，最好选择在化疗前2d给予置管。 3、正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺技巧 4、B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端的位置，使置管更为顺利。 5、送管中动作轻柔，尽量匀速 6、穿刺后常做握拳动作 早期干预，防患于未然。,血栓性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导管外周形成血栓） 2、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成) 3、封管的方法不规范，导致血栓形成 4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。 处理 1、暂停使用导管输液 2、尿激酶溶栓 （患肢输入）、低分子肝素钠 3、成人导管4F、儿童3F ，定时测量臂围（若大于2cm ） 4、拔管,静脉是脆弱的,经研究表明：血管穿刺次数太多，血管内膜的损伤很难修复 -50%修复不好 -100%不能恢复到原来状态 后果：血管内部凹凸不平，血流在某一段血管不畅，影响流速，并可能成为血栓的形成因素之一,化学性静脉炎,原因：刺激性药物、PH/渗透压超出正常范围、不合理的药物稀释、快速输注、留置时间与导管尖端的位置 预防：确认导管尖端的位置、充分的血液稀释、合理的药物稀释、滤过器的应用、戴无粉手套 处理：严重者拔管,导管漂移,原因：与导管过细、病人活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关 症状：滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血 处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；必要时更换导管,导管感染,PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感染的13%。 CDC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在2cm2内。 出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。,预防为主，严格执行无菌操作 局部感染 隧道感染 全身感染,感染,局部感染,临床表现： -局部红肿,硬结 -局部触痛 -局部皮温升高 -局部脓性分泌物（针眼2CM内）,隧道感染,临床表现： 局部红、肿 局部触痛 隧道式导管周围2cm的组织硬结,全身感染,临床表现： -寒战 -发热 -头痛，背痛 -低血压 -恶心，呕吐等,原因 、与无菌技术有关 、与不及时换药有关 、与病员的身体状况有关 4、 留置时间的长短有关 处理 1、应用抗生素 2、加强换药 3、做细菌培养，必要时拔管,导管感染,严格手卫生消毒；最大无菌屏障； 皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，常规是穿刺点上下各10cm，两侧到臂缘，消毒时，尽可能使用机械摩擦力;穿刺部位的选择：PICC首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。,导管感染,导管堵塞,症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止 原因 封管方法不正确所致 不合理的输液速度和顺序,预防 高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用20ml生理盐水冲管 采取脉冲式正压封管技术 处理 检查导管是否打折 ，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置 用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出 尿激酶溶栓，脂肪乳剂引起的阻塞选择75%的乙醇有显著效果 可采用原位换导管、拔管,导管堵塞,血栓性堵管怎样溶栓？,堵塞程度： 不完全堵塞 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保 留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管 完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。,溶栓的方法,PICC接口连接三通管，直的一断连接稀释的尿激酶 注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液后关闭 开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，管闭 5分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，再反复一次,尿激酶浓度：10万单位的尿激酶+20ml生理盐水,药物性堵管怎样溶栓？,脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。（国内暂无） 药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。,临床上比较少见，近几年国内有报道。 原因 体外部分断裂：撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射所致 体内部分断裂:送导管时镊子损伤导管，损伤的导丝划破导管所致 预防 :推送导管时建议用专用镊子，镊子不要夹得太紧，注射液体压力不要过大，正确固定。 处理 体外部分断裂：拔管 体内部分断裂：快速反应处理，加压固定导管，用手指按压导管的远端或立即上臂腋部扎止血带，病人制动，确定位置；行静脉切开术或介入手术。 严禁用10ml以下的注射器推药。,导管破裂或断裂,导管脱出,原因 由于聚酯纤维套一般需3-4周才能被结缔组织包裹固定，当手臂屈伸或固定不当时，肌肉带动导管在穿刺点内外来回进出。 定时观察导管的长度，严禁脱出的导管再往体内送。,原因： 留置时间较长（1个月以上）和静脉壁黏附 血管痉挛和血管收缩 感染、静脉蜂窝组织炎由于炎症引起肿胀导致拔管阻力 静脉血栓 处理： 稍等片刻，热敷，用X线确定导管位置，分析原因 也可用硝酸甘油和利多卡因混合液涂擦局部，再尝试拔管,拔管困难,拔管时必要的安全操作,护士拔管时，必须备止血带 退管时如遇到困难，切忌不要强行拔管，要找到拔管困难的原因 一旦怀疑/发现导管断在身体内，要马上采取应急措施： 1、在导管出口处上方扎紧止血带; 2、给氧，护士不能离开病人； 3、通知放射科照胸片； 4、通知医生和介入室沟通； 5、准备将病人送入介入室；,局部皮疹,原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。 处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。,局部肉芽组织增生,原因：穿刺口慢性炎症反复发作。 处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。,肘下2cm,PICC术后护理-评估,每次给药和输液前确定导管是否通畅，避免使用注射器回抽。 每班观察局部情况。,PICC术后护理-评估,每天输液时观察重力滴数至少一次（应80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。 每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。,PICC术后护理-冲管,必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。 输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。,注射器型号的选用,注射器压力 (psi) 1ml 150-180 5ml 120 10ml 60 导管所能承受的压力为90 提示:选择10毫升注射器最为安全 绝不要用力推注任何药液,冲管与封管,冲管溶液：生理盐水 封管溶液：生理盐水、 稀释肝素液 肝素浓度配置 儿童： 10单位/ml 成人：10-100单位/ml,用量23ml抗凝作用持续到12h以上，冲/封管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍,目的：保持管道通畅，控制血液回流,冲管 = 封管,冲管、封管的正确步骤： SAS SASH （S-生理盐水 A-给药 H-稀释肝素液）,目的：避免刺激局部血管，减少药物之间的配伍微粒,封管手法,用脉冲式 手法封管 （推一下，停一下，在导管内造成小旋涡，加强冲管效果）,PICC术后护理采血,经导管采血程序 消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅 NS20ml脉冲冲管 等待20秒后抽血5ml弃去 换注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管， 再用肝素钠溶液正压封管。,PICC术后护理采血,导管输液时采血程序 .停止导管输液，撤除输液接头 .同上 3. 再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。 注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用20ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞,PICC术后护理换药,换药时间： 置管后24小时 以后按各品牌公司书面要求执行 如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换 消毒范围：10x10cm或大于无菌透明敷料 消毒方法：顺时针逆时针顺时针,更换敷料的原则,更换敷料必须严格无菌操作技术 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 记录导管长度及常规 导管脱出5cm应考虑拔除,皮肤消毒剂的选择,2%水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰 2% 碘酊,用酒精脱碘 10% 碘伏,含1%有效碘 70% 异丙醇 (Isopropyl alcohol) 所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作 新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤, 但无论使用洗必太或碘伏进行皮肤消毒, 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 -INS, 2006,乙醇、氯已定或络合碘的配方消毒剂优先使用 使用2%氯已定消毒比10%的络合碘更能有效防止导管相关性血流感染。 美国CDC推荐碘酊、碘伏、70%酒精可作为洗必泰替代品使用，消毒范围10*10cm,顺时针与逆时针