屯兰矿难给我们工厂的反思.ppt

回顾发动机工厂成立至今，在全体员工的关注和支持下，安全管理、安全文化氛围营造得到显著提升，各类安全竞赛取得较好成绩。连续无损失工作日事故、无可记录事故运行24个月，实现零事故运行工厂； 同时我们也看到，从工厂成立至今总共发生了：可录事故1起；急救事故3起；险肇事故12起,安全流程未得到严格及有效执行，持续改进的工作还很多； 成绩与荣誉属于过去，不值得我们有任何的骄傲自满、麻痹大意、安于现状的思想；我们很多员工总体安全意识及安全技能不高，需要转变的不安全行为还很多，各类高风险作业的实际执行与流程要求还存在差距，需要我们去辨识解决的安全风险还有很多很多,寄 语,因此，我们要举一反三,按工厂09年三个关键词为主导思想,将工厂安全管理工作不断提升！ 虚心学习风险控制要求，不断将工厂安全工作及管理体系向更深的层面推进； 积累工厂安全风险控制的成功经验，杜绝发生的事故重复发生，形成工厂特有安全管理经验库； 认真分析工厂日常安全管理的差距，保障所有员工的安全与健康，为工厂安全生产保驾护航。,以下反思材料希望能给所有人带来安全意识上的促进：,寄 语,部门：SGMW-发动机制造部 编制: Christine OSullivan 张子盛 孙爱民 陆贤辉 黄世诉 日期: 2009年3月15日,屯兰矿难给我们工厂的反思,矿难过程简述,2009年2月22日凌晨2时23分，山西焦煤集团西山煤电屯兰煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成74人遇难， 362人侥幸生还，其中114名伤员在医院接受观察、治疗，5人病情危重。事故之所以令人震惊，不止是因为事故遇难人数过多，更主要的原因是：在当前煤炭供求矛盾并不突出的大背景下，事故竟然发生在煤炭行业享有“安全矿井”美誉的品牌矿井。,综 述,屯兰矿，自2004年以来一直保持百万吨产出死亡率为零，装有先进的KJ-90瓦斯探测与自动断电保护系统，在2008年西山煤电集团安全检查中排名第一。被誉为“没有一块煤带血的”煤矿。 爆炸事故在最不可能的地方发生了。爆炸前，瓦斯监控数据一切正常毫无征兆。在最高检调查人员追问“监控系统为何没有报警”时，相关责任人回答“不知道原因”。无论系统和设备再先进，人的因素才是最关键的那一环。 巨大灾难，往往被隐藏在最微小和被人忽略的细节之中，一触即发。,注；KJ-90瓦斯探测与自动断电保护系统：当探测点瓦斯浓度达到0.8%时系统会报警,达到1%则自动断电停止生产。,事故调查结论,高投入绝对安全,2月24日，在国务院屯兰矿“222”特别重大瓦斯事故调查组会议上，副组长、国家安监总局副局长赵铁锤说，据初步了解，事故反映采区通风管理不到位，瓦斯治理不彻底，现场管理不严格，安全措施不落实。,事发前，该矿井一直是煤矿界的标杆，当地报纸也刊登过“如果说西山煤电是山西循环经济的重要窗口，那么屯兰矿就是这扇窗户上最亮的那块玻璃。” 自04年以来，该矿井一直保持了百万吨产出死亡率为零的纪录，这在这个事故频发的煤矿领域并不多见，因此被称为“没有一块煤是带血的”。 遇难的矿工中，大多数是工作不到半年的新员工或技校实习生, 安全意识上的薄弱，经验上的欠缺，在真正发生事故时束手无策。,零事故背后及伤逝,新华社报道：业内人士认为:“只要按照有关安全生产的操作规程工作，就不会发生瓦斯爆炸事故。但凡发生这样的事故，一定是存在违规操作。” 矿方人士表示：“这就是说操作中肯定有不到位的地方:探头没有装过去；现场存在疏忽；通风或出现盲点等等，归根结底是人的问题，人的责任。”,权威声音,反 思,看完上面的事故之后您是否会想到： 此事故与我们工厂有多大关系？ 煤矿业与机械制造业风险是不能相提并论的，但此事件足以带给我们前所未有的警示，反思看得见的风险其实就在我们身边，只不过事故尚未发生而已。 微小的失误及过错都是导致致命灾难的导火索！,屯兰煤矿在开采之初也是高投入很多安全设备设施，摸索出了适应本企业的安全管理体系，开发很多控制瓦斯爆炸系统才成为行业的标杆，获得所有荣誉； 发动机工厂从项目成立之初到现在的安全管理运行也经历了很多困难，没有现成的发动机安全管理体系借鉴，全靠所有员工的努力才有今天我们发动机工厂的安全文化、管理模式及较好的指标运行；,反 思,发动机工厂拥有一流的生产现场及一流的设备设施，但是高投入绝对安全。一旦我们安于现状，沉浸在这些荣誉中，细小的安全隐患（问题）解决不彻底，现场管理执行不严格，安全措施不落实，过于依赖设备，在工作中存有侥幸心理和无所谓的态度，形式化的执行安全控制要求。避免事故的发生我们必须严格主动去遵守安全规程，从我做起，从每个人做起，从身边的每件小事做起，全员、全方位、全过程参与到工厂的安全管理中去。,反 思,反观屯兰矿，该企业拥有先进可靠的设备，获得了各种安全荣誉，成为了行业的标杆，但在系统一点反映都没有的情况下却发生了重大事故，夺走74条生命； 反思发动机工厂，同样获得了一些安全殊荣，在SGMW安全控制方面也已有相当的进步和成果；但当大家往下看这些风险（事故）与我们工厂现有设备对比时，再用心想想，就会感觉到：其实我们的工作现场存在很多隐患风险，只不过是尚未发生而已！,反 思,遇难的矿工中，大多数是工作不到半年的新员工或技校实习生, 安全意识上的薄弱，经验上的欠缺，导致真正发生事故时束手无策。 反观我们工厂:员工平均年龄约22岁，刚进厂时间不长,无现场经验,对风险的识别、预知能力普遍有待提高,不良的安全行为尚未得到完全制约,总体的安全意识及安全技能不高等等，这些都极容易引发事故！,反 思,据统计： 96%的安全事故都是因人的行为导致的，而导致事故的发生我们经常忽略了这些：,侥幸心理（“明知故犯”，不按照规定执行，认为“违章不一定发生事故，发生事故不一定伤人”;） 惰性心理（在工作中嫌麻烦，图省事，如：在规定配戴劳保用品的地方没有按规定去执行；） 逆反心理（不愿意执行安全规定，彰显个性，认为“没有什么大不了！”;） 从众心理（看见别人违章也盲目跟着违章，认为“别人怎么样我就怎么样”，担心“自己的行为与大家的不一样”;） 无所谓心理（心不在焉，满不在乎遵章或违章；没有意识到危险，对规章制度视而不见，我行我素;）,反 思,员工日常的安全培训是否得到持续有效的开展。 我们的区域安全责任制是否真正得到落实。 我们各类高风险作业的流程是否得到严格有效执行。 员工的岗位危险危害辨识是否清楚？我们的防护做到位了吗。 培训过所有安全内容是否得到验证。 是否每个人都做到“我始终关心”安全的行动信息。,因此，对人的行为意识我们应该关注哪些呢？,反 思,“嗯我们工厂的现场一切看起来不错。”,然而，事实上,我们的现状及风险,事故教训,事故经过: 2008-1-8日凌晨0：42分，驻冲压车间五顺物流服务公司的一叉车司机员工在叉后侧围外板返回冲压备件库房时，行径西部车身C线总拼顶盖上线口处，把从推顶盖零部件到自行小车起吊上线口出来的员工给撞伤，现场班长发现后，立即派人送伤者前往五菱医院治疗，伤者为轻微脑振荡左眉骨撞裂缝7针的一起损失工作日事故。 教训: 车间内驾驶车辆的司机开车时要时刻关注路上的行人，不能思想开小差； 行人跨越区域时必须走斑马线（人行道）并注意车辆来往,确认安全后方可通过； 工厂内所车辆做到：车让人。,左部因左部连锁开启，所以左部得到保护,地面凹陷,因右部的连锁装置是关闭的，所以右部没有保护,左部连锁开启,LEFT ROBOT,RIGHT ROBOT,LEFT SIDE,PN96 FLOOR,RIGHT SIDE,事故过程,技术员打开工位区域的左门进入左面受保护区域 他自内部向右部移动来修理右部的弯盘，该弯盘堵塞了右部系统，也包括机器人的移动。 技术员完成修理后，右部系统开始动作，机器人也开始动作,保护门,右部连锁关闭,事故教训,FORD-CUAUTITLAN 装配厂死亡事故,RIGHT DOOR OF THE CELL,LEFT SIDE,RIGHT SIDE,d) 右部机器人开始运动击中技术员,事故者从该工位区域的内部向右侧移动去检查夹具； 在他移动的过程中，右侧的机器人突然将他推到工位内的一个柱子上并将他夹制在那里，导致他胸部受伤送到医院5小时后死亡（FORD-CUAUTITLAN 装配厂）； 只有有资质的人员可以在设备带能的情况下进入机器人区域。无论谁进入带能的机器人区域，控制装置必须被使用来维持对机器人区域的完全控制； 员工安全意识差，侥幸心理导致的死亡事故；,事故过程,左部因左部连锁开启，所以左部得到保护,因右部的连锁装置是关闭的，所以右部没有保护,左部连锁开启,右部连锁关闭,事故教训,进入此区域我们应注意： 1、所有进此空间的人员是否遵循能量锁定流程控制； 2、是否有SOP可控步骤； 3、人员是否对其风险做了全面辨识评估及经过相关安全培训；,类似风险,描述： 2007年5月3日星期五，在St。Catharines 动力总成厂（位于加利福尼亚州的格伦代尔区）模块2东面 V8发动机的曲轴线OP20-1工位，主电源控制柜的电源开关被拉断后开关触点没被断开。当拉下开关手柄并锁定后，在验证是否还带电时发现设备还有电，操作屏上的电源灯还亮着，员工马上通知主管，维修主管到场后缓慢拉下主电源开关手柄时设备仍然带电，迅速拉下手柄时则不带电。经过仔细检查后发现连接熔断丝和手柄的联接太长，电工将联接弄短后故障排除。,上图是与工厂同类似的电气设备如果 日常没有借鉴好这样风险，也许这样 的事故就发生在我们工厂；,事故教训,设备调试时上了一把能量锁,但有多人同时工作. 反思我们在清洗机、试漏机内部维修也存在这样的风险.如果这些风险控制不够严格，一旦出事就会出大事.,类似风险,本工位为缸体最终清洗机进出料口处的升降翻转工位，对机床气源进行能量锁定后夹爪仍有重力势能，存在夹爪下落的风险。,图中圆圈里的孔为锁定重力势能时使用的插销孔，若在设备维护保养时插入插销，可有效避免夹爪下落的风险。,该锁定点的重力势能锁定标识不应贴在气缸上，因为这样并不能明确锁定的位置。正确的位置是贴在插销孔周围。,插销孔附近并没有插销存放点，这样不方便现场维修人员获取插销，应在其附近增设一个插销存放点并做好标识。,工厂现有风险,清洗机有很多重力势能锁定点，包括进出料门、清洗仓内的升降机构等都有插销孔（如图）。清洗仓属于受限空间，在里面进行作业存在极高的风险。因此在设备维修与保养时，除了要对电源、气源锁定之外，还应对重力势能进行有效控制。,以上的风险我们意识到了吗？ 现有的流程我们严格执行了吗？ 日常工作时的风险我们真正按流程控制了吗？,清洗机风险,工厂现有风险,滑动滑块锁定状态图,安全销,设备上下运行（类似小冲床），如果维修时不对其进行势能锁定，有可能会压断手的可能；,试漏机风险,工厂现有风险,当我们意识到这些风险时,在日常的工作中应更多的关注;,设备很先进，有谁能保证它 不会随时有爆裂伤人的可能,这些风险我