《淋巴造血系统疾病》PPT课件.pptVIP

,郭乔楠 2003.10,第九章 淋巴造血系统疾病,一、造血系统的解剖生理,组成： 造血器官：红骨髓 、脾脏 、淋巴结 、结外 淋巴组织（肠道、扁桃体等） 、胸腺 。 血液 ：血细胞 ：红细胞 、血小板 、白细 胞 （粒细胞 、淋巴细胞 、单核细胞 ）,传统概念：髓样组织、淋巴样组织,（二）生成 卵黄囊血岛出现造血干细胞（胚胎第三周）肝脏造血（3个月）骨髓造血（4-5个月）红骨髓造血（出生后）及肝、脾、淋巴结造血（髓外造血）,（三）造血细胞的来源 骨髓的多能干细胞可以分化成各种血细胞。 1.红细胞系定向干细胞原红细胞早幼红成熟红细胞,3.巨核细胞系定向干细胞原巨核细胞幼巨核成熟巨核血小板 4.淋巴系定向干细胞 T细胞 B细胞, 骨髓血细胞的组成：原始血细胞、幼稚血细胞、成熟血细胞 血细胞发育过程中的形态变化特点： 1.细胞体积：大小 2.细胞胞浆：多少，颜色由深蓝浅无粉 3.细胞核：大小 4.染色质：细粗块状 5.核仁：多少无,（四）造血系统的特点 1.细胞寿命短、更新快。 2.血组织对内外刺激敏感。,（五）造血系统疾病的分类,减少：贫血、白细胞减少症、血小板减少症 量改变 增多：淋巴结反应性增生、白细胞增多症、血小板增多症 白血病：急性白血病、慢性白血病 恶性淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤 质改变：肿瘤 树突状细胞和组织细胞增生 症： 恶组、 Langerhans组织细胞增生症,恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）,一、定义 原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤，即来自免疫系统的免疫细胞的肿瘤，指淋巴细胞（T细胞，B细胞或者自然杀伤细胞）及其前体细胞的肿瘤。,二、病因学 与病毒的潜伏感染有关,三、诊断依据 淋巴结或者其他受累器官的病理组织学检查,四、淋巴瘤分类,（一）霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma，HL） 恶性淋巴瘤的一个独特类型。 1.特点 1）病变多从一个或一组淋巴结向临近及远处扩散 2）原发于淋巴结外极少见 3）含有Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）。,2.来源：R-S细胞来源于B淋巴细胞。 3.好发部位：颈部和锁骨上淋巴结 4.病理变化 1）肉眼 淋巴结肿大，无粘连（早期）淋巴结粘连，变硬（中、晚期）。结节状，切面灰白色呈鱼肉状。,2）镜下 肿瘤成分：R-S细胞、单核瘤巨细胞、陷窝细胞(lacunar cell)、“爆米花”细胞（popcorn cell）、多形性或未分化的R-S细胞。 反应成分：炎细胞及纤维间质、嗜酸性无定型物质。,5.组织学分型 1）依据瘤细胞成分与非肿瘤成分的不同比例 2）类型 结节硬化型（nodular sclerosis） 特点 A组织学：陷窝细胞、炎细胞多，典型R-S细胞少，晚期可见宽大的双折光胶原纤维束。 B好发年龄：青年女性 C临床表现：常有纵隔包块 D预后：较好。,2）混合细胞型（mixture cellularity） 特点 A组织学：霍奇金细胞与典型R-S细胞较多，背景复杂，上皮样细胞团及肉芽肿易见。 B最多见 C预后较好。,淋巴细胞减少型（lymphocyte depletion） 特点 AR-S细胞及多形性R-S细胞较多，淋巴细胞较少 B好发年龄：年长者 C 预后最差,D类型： （1）弥漫纤维化: 细胞明显减少，网状纤维增加、无定形蛋白物质沉积，有少数诊断性R-S细胞、 ； （2）网状细胞型（即“霍奇金肉瘤”）：细胞丰富。多形性R-S细胞多，有少量诊断性R-S细胞，背景细胞减少。坏死区更为广泛。,淋巴细胞为主型 （lymphocyte predominance） 类型 A.结节型的淋巴细胞为主型 特点 a.模糊、大而深染的结节分布 b.上皮样细胞和“爆米花”细胞散在 c.典型的R-S细胞很少或缺乏,B.弥漫型淋巴细胞为主型 特点 a.“爆米花”细胞、淋巴细胞以及组织细胞（上皮样细胞）混合组成，失去结节型生长方式 结节型的淋巴细胞为主型发展而来 b.霍奇金细胞以及少量的诊断性R-S细胞散在分布早期的混合细胞型。 可进展为混合细胞型。,6分期 采用1971年Ann Arbor会议制定，1989年由Costwolds修改的分期，分为 I、病变局限于一组淋巴结或一个结外器官或部位； II、病变局限于膈肌同侧的两组或两组以上的淋巴结或直接蔓延至一个结外器官或部位；,III、累及膈肌两侧的淋巴结或再累及一个结外器官或部位或脾脏或两者； IV期、弥漫或播散性累及一个或多个结外器官，如骨髓、消化道等,7临床表现 1）无痛性淋巴结肿大（多为颈部） 2）不规则发热、夜汗和体重下降 3）瘙痒 4）继发改变 小结：霍奇金淋巴瘤的各组织学亚型在病程中可转变,（二）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma，NHL） 1.分类：较复杂。 1992年的Kiel分类和1994年的REAL分类如下：,非霍奇金淋巴瘤的KIEL分类（1992） B细胞性 T细胞性 低度恶性 淋巴细胞性 淋巴细胞性 慢性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 前淋巴细胞白血病 前淋巴细胞白血病 毛细胞白血病 小细胞,脑形 蕈样霉菌病，Szary综合征 淋巴浆细胞性/淋巴浆细胞样 淋巴上皮样 浆细胞性 血管免疫母细胞性 中心母细胞/中心细胞性 T区淋巴瘤 滤泡型弥漫型 弥漫型 中心细胞性（套细胞） 多形性,小细胞性（HTLV-1） 单核细胞样,包括边缘带细胞 高度恶性 中心母细胞性 多形性,中等和大细胞性 （HTLV-1） 免疫母细胞性 免疫母细胞性（HTLV-1） Burkitt淋巴瘤 大细胞间变性（Ki-1） 大细胞间变性（Ki-1） 淋巴母细胞性 淋巴母细胞性 罕见类型 罕见类型,意义： 按照瘤细胞形态学改变,免疫表型和恶性程度进行分类。 按瘤细胞的大小只设立两级恶性程度，便于临床医生使用。,REAL分类的主要病理学类型（1994年）,B细胞性 T细胞性 前体B细胞性肿瘤 前体T细胞性肿瘤 前体B-淋巴母细胞白血病淋巴瘤* 前体T-淋巴母细胞淋巴瘤/白血病* 外周B细胞性肿瘤 外周T细胞性肿瘤 慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞性淋巴瘤# T细胞性慢性淋巴白血病 淋巴浆细胞性淋巴瘤 大颗粒淋巴细胞白血病 套细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Szary综合症 滤泡中心性淋巴瘤，滤泡型# 外周T细胞性，非特指 边缘区细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 血管中心性细胞淋巴瘤（NK/T细胞淋巴瘤） 浆细胞瘤/骨髓瘤# 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫型大细胞B细胞淋巴瘤# 成人T细胞淋巴瘤/白血病 Burkitt淋巴瘤* 间变性大细胞淋巴瘤，T和null细胞性,意义 强调每一种类型都是有其临床和实验室特点的实体。 重视组织学改变和临床侵袭性之间的区别。 将组织学上不同但是临床过程和预后相似的类型合并。,2.常见恶性淋巴瘤,1)滤泡型淋巴瘤（follicular lymphoma） 来源：滤泡生发中心细胞 恶性程度：低度恶性 发病率：占非霍奇金淋巴瘤的10%。 好发年龄：中年人,病理变化 特点 A结节状生长 B肿瘤性滤泡由中心细胞和中心母细 胞组成。,免疫学标记和分子遗传学特点 A肿瘤细胞具有正常生发中心细胞的免疫表型 B肿瘤细胞t（14;18） C多数病例瘤细胞表达bcl-2蛋白,临床特点 A好发部位：腹股沟淋巴结。 B反复无痛性多个淋巴结肿大 C脾脏肿大 小结 滤泡型淋巴瘤预后较好，五年存活率超过70%。,2）弥漫型大细胞性B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBL） 特点 形态变化较大,可发生于弥散淋巴组织。 恶性程度：中度恶性 来源：B细胞 好发年龄：老年人,病理变化 A大细胞弥漫浸润 B细胞形态多样，可见间变的多核瘤细胞，可见病理性核分裂像。,免疫表型和遗传学特点 A瘤细胞表达B细胞标记 Bt（14;18）或有累及3号染色体上的bcl-6基因的转位。,临床特点 A淋巴结迅速长大，结外组织肿块。 B累及肝脾、骨髓受累少见,小结 预后差，但加强联合化疗的完全缓解率可达60%80%，有50%的病人可以治愈。,3）Burkitt淋巴瘤 特点 来源：滤泡生发中心细胞 恶性程度：高度恶性 病因学：与EB病毒潜伏感染有关,病理变化 A弥漫性中等大小淋巴样细胞浸润，核分裂像多。 形成“满天星”图像 。,免疫学表型和分子遗传学特点 A 瘤细胞与成熟B细胞相似 B.t（8;14），t（2;8）或t（8;22）。,临床特点 A好发年龄：儿童和青年人 B好发部位：颌骨、颅骨、面骨、腹腔器官和中枢神经系统 周围淋巴结不易累及 预后差，大剂量化疗反应好，部分病人可治愈。,4）周围T细胞淋巴瘤，非特指（peripheral T-cell lymphoma，unspecific） 定义 是一组异质性的肿瘤，包括了以往分类的多形性周围T细胞淋巴瘤和T免疫母细胞性淋巴瘤等亚型。,特点 A肿瘤主要侵犯副皮质区 B血管增生 C瘤细胞由大小不等多形性细胞组成，伴有众多反应性细胞， D细胞表达成熟T细胞标记 E 基因重排显示有单克隆性重排。 F. 好发年龄：成人,小结 临床上进展快，是高度恶性的肿瘤。,5）NK/T细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤） 定义 为细胞毒性细胞（细胞毒性T细胞或者NK细胞）来源的侵袭性肿瘤,好发部位：鼻腔和上呼吸道 病因学：与EB病毒感染高度相关 病理变化 组织学特点 A 血管壁呈葱皮样（onion-skin） B 广泛的凝固性坏死 C 肿瘤细胞具有嗜上皮性 D . 瘤细胞呈多形性,免疫学表型和分子遗传学特点 A表达T细胞抗原及NK细胞标记CD56 B可检出EB病毒DNA或小分子量RNA（EBER）。 好发年龄：40岁左右 小结 病人经放射治疗后预后较好，五年存活率达70%以上。,白血病（leukemia）,一、定义 白血病是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。 二、临床病理特征 1.病理学方面 骨髓内异常白细胞弥漫性增生浸润全身各组织器官（肝、脾、淋巴结等）,2.临床表现 消瘦，肝、脾、淋巴结肿大，发热、贫血、出血。 3.实验室检查： 质的异常 出现不成熟白细胞 外周血- 量的异常- 白细胞数量增多 （15109/L） 白细胞不增多或减少 ,三、分类：FAB分类,急性淋巴母细胞白血病 （acute lymphoblastic leukemia，ALL） 急性粒细胞（髓细胞）白血病 （acute myelogenous leukemia，AML） 慢性淋巴细胞白血病 （chronic lymphocytic leukemia，CLL） 慢性粒细胞（髓细胞）白血病 （chronic myelogenous leukemia，CML）,急性白血病,慢性白血病,四、白血病的诊断 依据临床表现与实验室检查 病理检查可配合分型及解释临床症状和体征,五、白血病的病因 （一）理化损伤：如放射线、苯中毒、某些药物（氮芥、环磷酰胺） （二）病毒感染 （三）遗传,小结 白血病多因恶病质引起全身衰竭，或继发感染、出血而死亡。 应注意与类白血病反应（leukemoid reaction）鉴别。,白血病的分类比较,AML ALL CLL CML 周围血像 WBC ，原始粒 异常淋巴 ，近成熟 ，多为 细胞30%， 母细胞 的小淋巴细胞 较成熟的中、晚 和杆状粒细胞 RBC PLT BM 原始粒细胞 原始淋巴细胞小淋巴细胞浸润 极度活跃，幼稚 （非旁骨小梁） 粒细胞为主,淋巴结 少见 多见 全身LN肿大 不如CLL明显 脾脏 轻度肿大， 中度肿大， 肿大明显， 显著肿大， 侵犯红髓 侵犯红髓 侵犯白髓 侵犯红髓 肝脏 中度肿大， 侵犯汇管区 侵犯汇管区 浸润肝窦 小叶内浸润 及其肝窦 及其周围肝窦 其它 形成绿色瘤,AML ALL CLL CML,器官受累,临床特点 AML ALL CLL CML 好发年龄 成人 儿童青少年 50岁 30-40岁 起病 急 慢 缓慢 病程 短 同AML 长，生存时间长 长 症状 发热、乏力、 多无自觉症状 多无自觉症状 贫血、 贫血、出血、 或出现肝脾淋巴结 脾脏肿大 肝脾淋巴结肿大 明显肿大、乏力、 体重下降,AML ALL CLL CML 遗传学 12号三体,13q缺失 Ph1染色 或11q缺失 体即t（9；22）,组织细胞和树突状细胞的肿瘤,一、组织细胞增生症（histiocytosis） （一）定义 各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称。,（一）恶性组织细胞增生症 （malignant histiocytosis，恶组） 1.定义 又称恶性组织细胞病，是一种组织学上类似于组织细胞及其前体细胞的进行性、系统性、肿瘤性增生引起的全身性疾病。主要累及肝、脾、骨髓、淋巴结、皮肤、消化道等。,2.好发年龄：儿童和青年多见。 3.病理变化 1）特点：系统性、多中心性、不对称性、不同步性，不形成大的包块,2）镜下： 异型的具有组织细胞样特点的肿瘤细胞呈散在分布，并有吞噬现象（尤其是吞噬红细胞）。,4.临床表现： 早期： 不规则发热、乏力、消瘦 全身淋巴结肿大、肝脾大，皮肤受累,晚期： 贫血 黄疸 白细胞和血小板减少 进行性衰竭,5.诊断依据：临床表现与病理活检相结合 小结 起病急，大部分病人在诊断后一个月内死亡。,二、Langerhans细胞组织细胞增生症,（一）细胞来源：Langerhans细胞 （二）类型,Langerhans细胞组织细胞增生症各型的比较 Letterer-Siwe病 Hand-Schller-Christian病 嗜酸性肉芽肿 好发年龄 2岁 2-6岁 儿童和青少年 病变范围