《如何改善CKD预后》PPT课件.ppt

如何改善CKD的预后,山西省中医院肾病三科 高峰,CKD的流行病学,我国的CKD患病率与发达国家相似 美国、挪威、中国等的资料表明成年人群中CKD的患病率约10% 2003年美国心脏病协会提出CKD为与糖尿病相当的心血管疾病独立危险因素,怎样改善CKD的预后,早期识别CKD的高危因素 进行CKD的相关检查 CKD的综合治疗（主要是营养治疗、免疫抑制治疗、延缓肾功能衰竭进展及对CVD的治疗、特殊治疗）,CKD的高危因素,年龄 基础疾病：高血压、糖尿病、肥胖、肝炎患者 其他因素：肾病家族史、低出生体重、喜食药物、有住院经历,早期检查，早期诊断，早期治疗,CVD是目前我国第一位的死亡原因 CKD患者合并CVD死亡率比一般人群高10-30倍 CKD患者多因CVD死亡而不是进入ESRD后死亡,CKD患者CVD合并症的主要类型,CKD,高血压,左心室肥厚,脑血管病,冠心病,充血性 心力衰竭,周围血管病,中国，CKD5期患者中，65%,中国，透析患者中，31.5%,中国，CKD5期患者中，16.5%,USRDS2009，ESRD患者中，9%,CHS研究，65岁CKD患者中，8%,CKD患者中，50-75%,透析患者死亡原因分析,约80%死于心血管事件 其中约50%是心力衰竭,ESRD患者死亡原因分析,临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比普通人群高20倍，因心血管病死亡者，占慢性肾衰（CRF）死因的4555 CRF心血管事件死亡人群中: 3040是由于心力衰竭 30是由于心肌梗死 3040是由于其他心血管事件,CKD患者在未进入ESRD之前,一项27998名CKD患者的研究，只有3.1%的患者进入ESRD，而病死率却高达24.9% 110万名社区人群的研究发现2.84年的随访期后，有12.2%的人群发生CVD，4.5%的患者死亡，而只有0.28%的患者开始透析,CKD和CVD不同的危险因素,CKD患者的CVD危险因素比普通人群更多，更复杂。 CKD患者体内尿毒症毒素水平比普通人群高,这类毒素中有多种物质如磷、甲状旁腺激素（PTH）、不对称二甲氨酸（ADMA）、晚期糖基化终产物（AGEs）、瘦素(Leptin)等均可造成心血管损害，其突出表现就是进行性血管钙化和心肌损伤，这是CKD患者CVD患病率、高死亡率的主要原因之一,CKD和CVD共同的危险因素,如高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、蛋白尿、肥胖、高尿酸血症、贫血、吸烟等。这些共同的危险因素，对心血管和肾脏均造成损害，引发CKD和CVD,蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素 CKD3期患者如果没有尿蛋白，则只有5%进入ESRD，如果有一个加号尿蛋白，则有26%进入ESRD 蛋白尿是CVD的独立危险因素 HOPE研究发现微量蛋白尿患者CVD风险显著增高，PREVENT研究发现，蛋白尿大于300mg/24h，CVD风险增加6倍 蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？,CVD是CKD进行性发展的主要因素之一，无论CKD的病因是什么，随着CKD病情进展，高血压的患病率也不断增高。（CKD1-2期，HBP患病率53.8%，CKD3-5期，HBP患病率82.5%），而高血压则是人们公认的CKD进行性发展的主要因素之一。伴有心力衰竭、心肌梗死等并发症的CKD患者，其肾小球滤过率（GFR）下降的速度会进一步加快。,CKD中的高血压问题,发生率高（1到2期50%、2到4期80%、5期95%） 知晓率高（95%） 治疗率高（92%） 控制率低（30%） 达标率更低（10%）,高血压与CKD,高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症 高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关 高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生,CKD患者的高血压与CVD的关系,大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性 当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg, CVD的风险将倍增 在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素 K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南,CKD中的高血压发生机理,摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感） 交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致SNS兴奋性提高，SNS兴奋性增高可以使RASS激活，RASS激活也会致SNS兴奋性增高 RAAS激活（CKD所致高血压中是否占主要地位？RASS激活在容量负荷抑制），阻止肾内RASS是CKD降压和保护肾功能的基础治疗 其他（肾缺血、NO、激肽-缓激肽系统） 控制血压是减慢CKD患者肾功能恶化速度，减少心、脑血管并发症的重要措施,CKD合并高血压的特点-1,普遍存在血压昼夜节律消失(非杓型高血压) 非杓型血压患者GFR下降速率更快，肌酐升高比例更高； 非杓型血压导致GFR下降甚至是独立于血压值而存在； CKD患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型血压有关； 纠正CKD患者非杓型血压的策略： 控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜间服用降压药物,CKD合并高血压的特点-2,高血压可出现在CKD的各期,CKD患者降压药物的选择,降低血压 减慢肾脏病进展 降低CVD的危险性 -不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南 时都应将其视为CVD的“最高危人群” 首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物,RAAS激活在CKD和CVD中的作用,调节全身血压 促进炎症和动脉粥样硬化 促进心脏结构重塑 促进蛋白尿形成 促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化,AngII 是形成肾病的病理生理核心,血管紧张素 II,3. Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263272,肾小球硬化,超滤过 肾小球毛细血管高压,肾血管内皮损伤 氧化应激,慢性肾病,细胞、组织 增生、纤维化,炎症,肾单位减少,RAS抑制剂全面干预心血管事件链,肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收,肾脏,肥大 纤维化,心脏,增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩,血管,反馈回路,AT1 receptor,Renin,Ang I,Angiotensinogen,Ang II,生物效应,ACE,ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素,ACEIs,ARB,4. Adapted from: Mller DN, Luft FC. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218,ACEI肾脏保护的临床研究,试验名称 药物 患者类型 病例数 终点 CCS 开搏同 1型DM伴DN 409 Scr翻倍 MICRO 雷米普利 2型DM+MAU+CVD 3577 MAU，CVD事件， HOPE 或CVD危险因素 CVD死亡 BENE 群多普利 高血压伴正常AU 1204 发生MAU的危险 DICT 的2型DM AIPRI 苯那普利 非DM的CKD 583 血压、Scr翻倍 REIN 雷米普利 非DM的CKD 352 血压、GFR、ESRD,ACEI肾脏保护的临床研究,结论 ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，对伴正常MAU者尚无结论 对2型DM伴MAU、可能还包括正常MAU者应该使用ACEI.对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究还无结论，但考虑到2型DM与CVD的相关性，应用ACEI是无可非议的 对于非DM的CKD患者，ACEI有独立于降压之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓肾功能的进展）,ARB肾脏保护的临床研究,试验名称 药物 患者类型 病例数 终点 IDNT Irbesartan 2型DM伴肾病 1715 Scr翻倍、ESRD RENAAL Losartan 高血压的2型DM 1513 Scr翻倍、ESRD 伴明显蛋白尿 死亡 IRMA2 Irbesartan 高血压的2型DM 590 UAER 伴MAU MARVAL Valsartan 2型DM伴MAU 332 UAER,ARB肾脏保护的临床研究,结论 ARB能够减少2型DM伴MAU及明显蛋白尿患者CKD患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展,ACEI和ARB 保护心脏证据更多,CKD患者降压药物的选择,推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类 因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见,ARB较ACEI的优势,咳嗽反应: ACEI导致血中缓激肽、前列腺素增高 对血钾的影响： ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，而且对前列腺素无影响，致血钾升高的不良反应较轻。 对GRF的影响： ARB的缓激肽没有影响，故其扩张出球小动脉效应较ACEI轻，GRF下降不显著。,ARB较ACEI的优势,对交感神经的影响： 交感神经末梢有AT2受体，通过该受体，ARB降低交感神经活性作用比ACEI更为明显和直接。 2型糖尿病肾病： 在糖尿病肾病的发病机制中，由非ACE通道产生的Ang远大于ACE通路，临床上在2型糖尿病肾病的治疗药物选择中ARB较ACEI的适应证更强。,交感神经系统过度激活是导致 血压升高CVD高发的重要机制之一,首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放后者进一步激活肾素血管紧张素系统 促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留 使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力 产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加,CVD的治疗,交感神经活性增高在CVD的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于 RAS等的激活，抑制SNS活性可以有效控制血压，减轻靶器官损害，降低CKD患者心脑事件的发生率，改善患者长期预后,RAS阻滞剂 ACEI、ARB、BB ACEI和ARB也同时具有抑制SNS活性的作用,在ACEI/ARB基础上使用-B是改善CKD预后的治疗方法 不能耐受ACEI者使用ARB,考虑到ARB具有RAAS及-B双重作用，可能ARB有优势？,ARB靶器官保护存在剂量依赖性,ELITE II 平均剂量 41 mg,OPTIMAAL 平均剂量 45 mg,LIFE 平均剂量 82 mg,RENAAL 平均剂量 86 mg,阳性结果,中性结果,系列研究提示： ARB类药物的保护作用与剂量相关,HEAAL研究 氯沙坦 50mg vs 150mg,阳性结果,氯沙坦100mg强效降压,一项在健康人群中进行的氯沙坦剂量-反应研究显示： 氯沙坦降压疗效呈剂量依赖性，100mg降压疗效最大,6. Doig JK, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology 1993;21:732-738.,氯沙坦100mg强效降蛋白尿,一项在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性肾功能不全患者中展开的为期3.7年的研究显示： 氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比更显著降低蛋白尿,11. Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,蛋白尿的变化,贝那普利常规剂量组 (n=90) 贝那普利倍增剂量组 (n=90) 氯沙坦常规剂量组 (n=90) 氯沙坦倍增剂量组 (n=90),第1组 vs 第3组 P0.05 第2组 vs 第4组 P0.05,氯沙坦100mg强效降蛋白尿,RENNAL研究亚洲人群亚组显示： 氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿,47% P=0.001,12. Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.,尿酸是多种心血管相关死亡的危险因素 高血压、CVD、CKD的危险因素 新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏病变之间的纽带 血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率，并延缓已确诊伴CKD高血压患者的肾功能不全进展 尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素 尿酸增加与卒中独立相关,氯沙坦100mg强效降尿酸,13. Adel E. Berbari. ESH Update on Hypertension Management. 2010.,氯沙坦100mg强效降尿酸,一项在高血压伴高尿酸血症患者中展开的为期2个月的研究显示： 氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血尿酸水平,依那普利20mg,氯沙坦50mg,氯沙坦100mg,厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg,P0.05,P0.05,血尿酸水平较基线改变均值（mol/L）,14. Gregoire Wurzner et al. Journal of hypertension. 2001; 19: 1855-1860,氯沙坦100mg强效靶器官保护作用,LIFE研究： 氯沙坦显著降低心血管复合终点风险,百分率（%）,LIFE研究显示： 氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复合终点发生的风险达13%,16. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦100mg 是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量,50,*,*#,*,*,*,*,*,*,时间（周）,P0.05 vs 基础值 P0.05 vs 前一剂量,较基线改变 (%),100,150,50,0,0,18. Laveman GD, et al. AJKD 2001;38:1381-4,一项剂量应答研究显示： 氯沙坦100mg是降压疗效与肾保护的最佳