急性肾损伤.ppt

急性肾损伤,浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心,各种原因引起双肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,急性肾损伤（AKI)的概念,急性肾损伤,定义： 病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。 诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50 或（和）尿量减少至0.5ml/kg/h6h。,0.3mg/dl的来源,统计学意义 曲线下面积 0.3mg/dl 2892例 0.84 0.5mg/dl 1236例 0.86 1.0mg/dl 31例 0.84 2.0mg/dl 105例 0.83,JASN,2005,AKI 分级,AKI分 类,(一) 肾前性急性肾损伤,有效循环血量,肾血管收缩 ,血管内容量不足,出血,肾脏丢失,皮肤和肌肉丢失,胃肠道丢失,肾前性急性肾损伤(1),肾前性急性肾损伤(2),双侧尿道梗阻,膀胱颈梗阻,尿道梗阻,肾后性急性肾损伤,肾小球损伤,肾间质疾患,肾性急性肾损伤,肾小管坏死 ,肾血管病变,肾小球病变,肾性急性肾损伤(1),肾小管间质性肾炎,皮疹,血尿,发热,肾活检,肾性急性肾损伤(2),肾脏大血管病变,动脉粥样硬化,栓塞,肾性急性肾损伤(3),急性肾小管坏死(ATN),肾性急性肾损伤(4),注： AIN：急性间质性肾炎 AGN：急性肾小球肾炎,急性肾损伤分类,急性肾小管坏死(ATN),ATN,病因 病历 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 处理,缺血性 ATN,严重或 持续肾脏低灌注,中毒性ATN,药物或毒物中毒,病因,病理,Normal,肾小管空泡样变性 肾小管扩张和刷状缘脱落,轻度 ATN,肾小管基地膜暴露 和肾小管管型形成,颗粒状坏死和细胞再生,重度ATN,ATN临床过程,起始期 维持期 恢复期,起始期,GFR 可逆性下降 可预防 低血压 尿毒症 肾毒素,维持期,少尿期 714d天或 46周 少尿：尿量400ml/d 无尿：尿量100ml/d 非少尿型,临床表现 （1）,水、电解质、酸碱平衡的紊乱 低钠血症 高钾血症 低钙血症 高磷血症 代谢性酸中毒）,临床表现 （2）,全身症状 ：感染 AKI常见和严重并发症 5090的病例中 占死亡病例的75,临床表现 （3）,全身并发症 胃肠道并发症：厌食、恶心，呕吐,出血 心血管并发症: 高血压, 心衰, 心律失常,临床表现 （4）,肺部并发症: 感染、ARDS 中枢神经系统: 意识障碍、谵妄、昏迷抽搐,恢复期,GFR 逐渐升高，并恢复正常或接近正常范围。 与GFR相比，肾小管上皮功能的恢复相对延迟,尿量 3000-5000ml/d 时间 1-3w 并发症 低钠、低钾 感染 尿量再次下降 肾活检显示少量病人可表现为持续肾脏病理改变,恢复期,实验室检查,血液检查 尿液检查 影像检查 肾活检,血常规和生化检查,血肌酐 &尿素氮 血钾 血钠 血钙 血HCO3- 轻中度贫血,尿液检查,尿量 ：少尿 ,无尿 尿沉渣 ：肾小管管型 尿比重 1.015 尿渗透压 350mOsmol/L 尿 Na+ 浓度 2060mmol/L 尿肌肝/血肌酐比值20,肾小管上皮细胞管型,影像学检查 超声 腹部平片 CT ECT 肾活检,诊断,病史 肾功能快速下降 Scr增加 44.2umol/L/d 同基线比相对增加 Scr 25% 临床症状 实验室检查,鉴别诊断,CKD 基础上的 AKI 肾前性AKI 肾后性AKI,肾后性AKI,尿路梗阻原发疾病 急剧少尿或无尿 肾绞痛 肾区叩击痛 尿潴留的表现 肾图像,肾前性AKI,补液试验 容量丢失病史 低血容量症状 5%葡萄糖200250ml 静脉滴注IV. 速尿 40100mg,肾前性AKI与ATN鉴别,治疗（1）,预防 高危病人识别 CKD病史, 糖尿病, 老年 肾脏贯注充足 补液, 输血 避免使用肾毒性药物 NSAIDS, 造影剂, Aminoglycosides，ACEI 维持尿量？ 速尿,治疗（2）,容量管理 记录24h进出量 液体 = 尿量 + 500ml 利尿剂 透析,治疗（3）,电解质平衡管理 低钠 高钾 低钙 高磷,高钾的处理,药物 葡萄糖酸钙 葡萄糖 + 胰岛素 NaHCO3 降钾树脂 利尿剂,剂量 10 ml of 10% 50 ml of 50% + 10U 100ml200ml of 5%,时间 30 minutes 1 - 4 hours 1 - 8 hours,治疗 （4）,营养支持 能量 35Kcal/kg/d 碳水化合物 和脂肪 蛋白质摄入 0.8g/kg/day 限制 Na、K、Cl 摄入 IV. 必需氨基酸,治疗（5）,心衰 地高辛 利尿剂 血管扩张剂 透析 最有效 感染,绝对指征 容量过负荷 高钾 代酸 严重尿毒症症状,治疗（6）,预防性透析 缓解临床症状 维持水和电解质平衡 Homeostais 营养支持 避免 MODS,透析方式,间歇性血液透析（IHD） CRRT 腹膜透析（PD）,透析指征,肺水肿 高钾 6.5mmol/L BUN21.4mmol/L or Scr442umol/L 高分解代谢状态 BUN升高8.9mmol/L 每天 or Scr升高176.8umol/L每天，血钾升高1mmol/L升高,少尿 4days 或 无尿 2 days 酸中毒: CO2CP13mmol/L， pH7.25 少尿 2 days 伴: 液体潴留 尿毒症症状 血钾6.0mmol/L，心电图改变,恢复期治疗,多尿治疗 维持水，电解质，酸碱平衡 控制氮质血症