心电图教学讲课.ppt

心电图的 基本知识,Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角 获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”,历史溯源,历史溯源,国际公认了美国心脏学会（AHC）在1954 年提出的倡议 1、 12导联心电图 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2、 18导联系统 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9,方圻,黄宛,20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用,黄宛1918年生于北京， 17岁考取清华大学。 20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。 1950年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。,什么是心电图？,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图临床意义 （能发现哪些问题）,（一）识别各种心律失常（最有价值） （二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死 （四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响 （六）辅助诊断电解质代谢紊乱,心肌细胞有四大生理特性：自律性、兴奋性、传导性、收缩性。,自律性 具有自动发放电激动的功能 每个心肌细胞都有自己发电的功能 兴奋性 对电刺激产生兴奋的能力 电刺激能使心肌细胞兴奋 传导性 传导电激动的能力 能把电流传递给其他心肌细胞的能力 收缩性 对电刺激产生收缩的能力 具有在通电后产生收缩的功能,（一）心肌细胞的除极与复极,1心肌细胞的静息膜电位极化状态 此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（resting potential）。 此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。,2心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（action potential）。这种极化状态的消失，叫除极。 此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。,3复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。,心肌细胞除极和复极过程示意图,刺激,（二）心电波形的形成,为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极： 面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）； 背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）； 先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B） 。,心电向量与 心电向量环,（一）概念 电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小（量），称向量。 一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴）。,B,A,C,B,A,D,一、心电向量,（二）综合心电向量,心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。 空间心电向量环是一个立体图形。,二、心电向量环,二、心电向量环,空间向量环,P环,上,下,右,左,1、心房激动P环 心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。,2、心室激动QRS环 心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,前,QRS环,右,左,后,前,3、心室复极T环 心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。 运行方向与方位与QRS环一致。,心脏特殊传导系统示意图,第三节、导联体系,一、导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导 联线与心电图机电流计的正负极相连，这 种记录心电图的电路连接方法。,（一）标准十二导联系统,二、心电轴,心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！ 换言之：电轴就是电兴奋的合力方向,心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！ 窦房结 房室结（V2） 心室,小知识： 心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以，心脏除极的向量指向左后下方！ V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！,注意三个导联： I导联、AVF导联、V2导联 复习： 1、I导联 （左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。 2、 AVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。 3、V2导联 （V2导联对着房室结），所以窦房结向V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。 代表前后方向的电轴。,2、平均心电轴的目测法,口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏,正常心电轴与其偏移,电轴的意义,患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧； 心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区； 总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。,3、胸前导联反映水平面情况,3、胸前导联,V1、V2导联面对右室壁 V5、V6导联面对左室壁 V3、V4介于两者之间,（三）单极胸导联的导联轴,OV1、OV2OV6分别为V1、V2V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。 探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。,第四节 心电向量与心电图的关系,空间心电向量环在立体平面上的投影 (一次投影) 空间心电向量环在导联轴上的投影 (二次投影),心电向量与心电图的关系,（一）第一次投影 心电向量环在立体平面上的投影,心电向量与心电图的关系,心电向量环在立体面上的投影,心电向量与心电图的关系,（二）第二次投影 1.向量环在胸导联轴上投影 2.向量环在肢导联轴上投影,心电向量与心电图的关系,额面向量环与肢体导联心电图的关系,1.二次投影/肢导联,2.二次投影/胸导联,心电向量与心电图的关系,横面向量环与胸导联心电图的关系,后,前,右,左,第五节 心电图各波段的组成与命名,心电图各波的形成,一、心电图各波段的组成与命名,R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,二、QRS波群的命名原则,QRS波群的命名示意图,课堂练习,P波、T波的常见形态,思考题,指出心电图导联的组成和方向 说出正常心电图包括的波、间期和段,第二节 心电图图形描绘,心电图波形、波段的命名及测量,一、速率,1、窦房结位于右心房的后壁； 2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。 窦房结是“市长”（正常心脏起博点） 3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长” 4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”,在心电学中心肌细胞的从属关系是由其自律性的相对高低所决定的。自律性高的心肌组织控制自律性低的心肌组织，也就是说，自律性低的心肌组织要从属于自律性比它高的心肌组织。 窦房结的自律性60-100次/分 房室结的自律性40-60次/分 心室的自律性20-40次/分 心脏组织自律性比较：窦房结房室结心室,心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动） 但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！,同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！ 复习： 1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图” 2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。 补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患,心率快速估算法,一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,100次/min的速率叫窦性心动过速 60次/min的速率叫窦性心动过缓 问题：如何判断为窦性心律？ 1、窦性心律一定是由窦房结发出来的！ 2、窦性心律一定有P波 3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置 （在电轴篇详细讲解）,窦性心律 1、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。II、III、avF导联P波直立。 通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，,二、节律,心脏的正常节律是有规律的 换句话：正常节律就是各种同类波距离相等 复习心脏传导系统： 窦房结（p） 结间束 房室结（停留1/10s形成 PR段） 心室（QRS） 左右束支 房室束,窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。 当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s， 心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。 房室结激动后将电冲动下传到左右束支。 左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！ 心室复极是产生T波,当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！,心律失常,因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而出现心律失常。 分类： a房性早博 1、期前收缩（早博） b室性早博 c 结性早博 2、逸博与窦性停博 3、快速节律 a 阵发性心动过速（房性、室性） b 心房纤颤 心房扑动 c 心室纤颤 心室扑动 4、无规律节律 窦性心律失常、游走心律,1.1房性早搏 特点： 1、提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。 2、QRS波不变形，P-R0.12s; 3、代偿间歇常不完全。,1.2室性早搏 特点： 1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群， QRS时限0.12s（3小格） 2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反 3、常有完全的代偿间歇,1.3（房室）交界性早搏 1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P波， PR0.12s 2、常有完全性代偿间歇,二、阵发性心动过速 来源：由异位起博点连续快速发出电冲动而形成 1、阵发性房性心动过速 阵发性室上性 2、阵发性交界性心动过速 心动过速 3、阵发性室性心动过速,2.1、阵发性房性心动过速： 特点： 1、连续3个以上房性早博 2、P波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不规则、杂乱无章。 “多形性”或“紊乱性”房性心动过速，,常见于有肺动脉疾患的病人,2.2、阵发性室上性心动过速： 心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。 理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。,2.3、阵发性室性心动过速 A、QRS波宽大畸形0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博 B、心室律稍不齐，频率为140200次/分,3.1心房颤动： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导 较易识别） 2、“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等（脉搏短绌）,心房颤动,3.2心房扑动： 1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰） 2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm， 3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。,心房扑动（呈21下传）,3.3心室扑动与颤动： A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200250次分，心脏失去排血功能。 B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。,心室扑动与颤动,补充： 心房内游走心律： P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,三、心电轴,心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！ 换言之：电轴就是电兴奋的合力方向,心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！ 窦房结 房室结（V2） 心室,小知识： 心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以，心脏除极的向量指向左后下方！ V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！,注意三个导联： I导联、AVF导联、V2导联 复习： 1、I导联 （左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。 2、 AVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。 3、V2导联 （V2导联对着房室结），所以窦房结向V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。 代表前后方向的电轴。,四、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。 复习： P波：代表两侧心房的收缩 QRS波：代表两个心室同时的激动 V1在心房、V2对着房室结 V5、V6对着心室,2019/6/10,诊断学/器械检查/心电图,85,V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。 复习：1、胸部的皮肤电极均是正极。 2、心房分为左心房、右心房。,如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极） 出现双向p波 心房肥大！, 如果V1导联中P波呈双向，我们便可知道一定右一侧的心房肥大。,4.1、右房肥大,特点： 1、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，出现双向P波，并且P波的初始部分比较高大。 2、 P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出； 3、补充知识：此心电图称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心电图表现： 1、为P波增宽0.11s，呈双向/峰型，以在V1导联上最为显著。 2、双向P波的终末部分比较大而宽 3、补充知识： 该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,小结： 出现双向p波 心房肥大！ 特点：P波增宽0.11s，呈双向型，以在V1导联上最为显著。 P波的初始部分比较大而宽 右房肥大 P波的终末部分比较大而宽 左房肥大,4.3、双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,双侧心房扩大,4.4 右室肥大,复习 ：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波为主。 右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！ （一定要明白这一点）,右室肥大的表现 1、V1导联出现正向波，RS。 2、V1导联的大R波在V2V6逐渐变小，V5导联中S R 。 （右胸至左胸导联逐渐变小） 3、电轴右偏,右心室肥大及心肌劳损,4.5 左室肥大,复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。 左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。,我们知道： V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！ 具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,总结： 阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？ 首先，要检查V1中P波是否是双向； 第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。 这非常重要，请紧记！,五、传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。,就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。 阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞,（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。,窦房传导阻滞,（二）房室传导阻滞,1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若 P-R0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s） 5小格,2、II度房室传导阻滞 （需要两个或多个心房激动才能兴奋心室） 莫氏型 莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。 周而复始。 称为“文氏现象”。,II度房室传导阻滞（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II） 表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。 莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。,II度房室传导阻滞（莫氏II型）,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。 P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称“房室分离”。,III度房室传导阻滞,（三）束支传导阻滞 复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。 任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。,一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的QRS波”。 复习：正常的QRS波：0.060.10s 所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波”0.12s （3小格），则证明存在阻滞！,1、右束支传导阻滞（RBBB）： （1）QRS波群时限0.12s（3小格）； （2）在对应的V1、V2导联中发现RR导联。 最有特征性的是V1导联，呈rsR型的M波。,完全性右束支传导阻滞,2、左束支传导阻滞（LBBB）：,（1）QRS时限0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈RR导联“马鞍波”，以V5、V6导联最明显。 （3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,六、心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,6.1、心内膜下心肌缺血,心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波； 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的T波（负波）。,如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波， 下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,6.3、心肌损伤ST段异常改变,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv。,（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继