胃食管反流病的诊断与治疗.ppt

1,胃食管反流病 认识十年变迁,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 姒健敏,2,定 义,胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD） 胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状和/ 或并发症 反流性食管炎（reflux esophagitis,RE） 反流导致食管粘膜破损 内镜阴性反流病(endoscopy negative reflux disease, ENRD)非糜烂性反流病 (non-erosive reflux disease, NERD) 有烧心等反流症状，持续3个月以上，内镜下没有食管炎的表现 Waring Semin Gastointest Dis. 2001; 12(1): 33-7,3,京沪两地GERD流行病学调查资料,症状患病率 8.97% GERD患病率 5.77% RE患病率 1.92%,潘国宗 许国铭 郭慧平 中华消化 1999;4 郭慧平 潘国宗 柯美云 胃肠病学和肝病学 1997;6(2) 李兆申 许国铭 等 解放军医学 1997;22(4) 许国铭 李兆申 等 解放军医学 1997;22(5),4,GERD发生率,年发生率（每10万人）,10-19,Spechler. 1992,年龄,5,GERD症状发生率,烧心 烧心 烧心 反酸 胸痛 咳嗽 每天 周-月 年,7-10,15-30,45,19.8,30,10-20,Harding Chest 1997;111:1389-1402 Philip Gastroenterol Clinics of North Am1999;28(4):preface,%,症状,6,RE发病10年变迁（新悉尼的报告）,Xia, Dig Dis Sic 2001;46(12):2716-23,n=217 n=270 n=430,29,30,39,P=0.025 ，P=0.010,年,率,7,ENRD发病率,80年代： 发病率32.%-50% 90年代后：典型症状（烧心反酸） 发病率30-70%,Johnsson Scand J Gastroenterol 1987;22:714 Knill Scand J Gastroenterol 1984;19:72 Sami Gastroenterol-Clin-North-Am. 1999; 28(4): 895,8,Jones Eur J Gen Pract 1995;1:149-154 Trmble Dig Dis Sci 1995;40:1098-1104 Shi Gut 1995;37:457-464 Chan J Formos Med Assoc 1997;96:874-878,ENRD/GERD 流行率,9,ENRD-独立的酸相关疾病?,放大内镜：鳞柱交界处点状血管、三角状凹陷 病理改变：可以有远端食管基底细胞增生，乳头延长,病理性反流：胃酸和胆汁反流 生理性反流：对酸反流敏感度增加（6%-12%） （脆性食管、酸敏感性食管） （Tender Esophagus ，Acid sensitive Esophagus） 其他原因引起反流,根据内镜、PH 和胆汁测定分类,特征性表现,10,认识GERD的发病机制,11,食管的抗反流防御,酸的清除机制 唾液中的碳酸盐 食道蠕动+重力作用 组织的抵抗力 -粘液 -致密结绨组织 -离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-) 抗反流屏障 下食道括约肌 - 横膈膜悬韧带,12,促进反流产生的因素,裂孔疝,下段食道括约肌压力下降,GERD,一过性LES松弛,无效食管动力（IEM）,胃排空下降,遗传？,神经支配 收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素 舒张LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1,13,反流物的损害,酸接触时间延长 酸和胃蛋白酶消化 酸胆汁 可能比胃酸有 更大的损害 胃排空延迟 绝大多数反流发生于白天及进餐后 绝大多数反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致,14,发病机理-酸 GERD症状和食管下段的酸暴露,酸暴露时间%(24小时 pH4),GERD症状发生频率 Joelsson B， et al. Gut 1989,无症状 偶有 每天 持续,15,疾病的发生与食管酸接触的频率相关 正常 轻度食管 炎 糜烂性食管炎 症状发生频率 0 1 2 3 1 2 3 接触酸的时间(%) 1.1% 1.9%* 3.0%* 3.8%* 6.0%* 10.0%* 11.2%* *与正常对照组相比差异有显著性,Joelsson B， et al. Gut 1989,16,疾病严重程度与食管与酸接触的时间有关. 随着 pH4 的时间% 增加，疾病的严重程度增加 食管炎的分级 pH 4的时间% (24 小时期间) 1 8.8 2 10.2 3 15.7 溃疡 22.6 Barrett食管 22.0 狭窄 30.5,Joelsson B， Gut 1989,17,发病机理,胆汁？ H.pylori？ 遗传？,18,RE酸、胆汁反流（113例）,Marshall,et al.Scand J Gastroenterol, 2000,35(9),19,李兆申，长海医院 第二军医大学学报2001；22（3）：207-209,20,RE酸、胆汁反流（24例）,姒健敏、赵岚 邵逸夫医院 2001,21,H.pylori与GERD,H.pylori感染在GERD的发病中 不起主要作用 根除H.pylori既不能利于愈合 也不能防止复发,22,H.pylori与GERD,赞成根除,HP 在发病中起作用 根除HP提高疗效 PPI治疗GERD在HP感染患者危险性增加,反对根除,1.HP可防止GERD并发症如Barrett食管、异型增生 2.美国FDA认为PPI 不加速萎缩、肠化发生， 不推荐PPI治疗前作HP检测和治疗 3. HP能加速RE的愈合。HP+: PPI治疗 4周(86.1%:73.3%)、8周(96.4%:76.3%),J Lanbez Gut 2001;49:614-16 JW Freston Gut ;49:616-17 Holtimam Gastroenteology 1999;117(1):11-6,23,遗传因素与GERD发病,1. 作用和机制不清 2. 病例对照研究GERD发生食管腺癌危险性增加 3. GERD家族聚集性可能与遗传和环境危险因素有关 Cameron 报道25958孪生者，单卵双生的GERD一致性增加， 一致率大于双卵双生，遗传因素解释30%的总体差异 另报道1015孪生，单卵双生的GERD的配对一致率19% 双卵双生3.4%（p=0.001） Cameron Gastroenterology 2002:122:55-59,24,GERD诊断 反流症状识别,典型症状 烧心 反酸 反食,不典型症状 非心源性胸痛 慢性声音嘶哑 哮喘 慢性咳嗽,25,PPI诊断试验,Omeprazole test Young 1992 提出， Omeprazole 80mg 一次与内镜、PH测定和Bernstein 试验比较，诊断原因不名的胸痛 奥美拉唑20mg一日二次一周试验性治疗，与24小时胃内 PH监测相比，敏感性75%，特异性85% 经济/效益比高 Fass Gastroenterology. 1998; 115(1): 42-9,26,GERD诊断 寻找反流证据,27,食管24小时pH检测 价值： 是否反流和反流程度 LES功能 抗反流术术后评价 阳性： PH4.2% Demeester总评分14.72 pH5分钟反流次数 直立位pH4的%时间 最长反流时间,28,食管24小时胆汁检测 1993年Bechi发明Bilitec： 分光光度检测十二指肠胃食管反流（DGER） 价值： 有无胆汁反流 阳性： 光吸收值0.14占总时间1%,29,食管炎症的诊断,30,胃镜是诊断RE的主要方法 价值 排除上消化道不全梗阻疾病（溃疡病，胃癌） 确认食管炎的分级并做活检 确认并发症(Barrett上皮，不典型性增生，狭窄) 疗效判定,31,国内外RE诊断标准,国内外共有30余种诊断标准 Savary-Miller分级（1978年） 洛杉矶分类（1996年） 日本东京分级（1996年） 中国烟台分级（1999年）,32,Savary-Miller分级,I级:非融合性粘膜损害,红斑,渗出,表浅糜烂 II级:融合性,未完全累及食管一周 III级:完全累及食管一周,未引起狭窄 IV级:溃疡,纤维化,狭窄,食管短缩,疤痕化伴Barrett食管 缺点:显示病情晚,分级仅以病理变化为基础,33,洛杉矶分类,A级:有一个或几个5mm C级:粘膜融合性破损 D级:全周性粘膜破损 缺点:分级仅以内镜变化为基础 准确度难以把握,34,东京分类,0级:无食管炎所见 1级:粘膜发红或白色混浊 2级:糜烂、溃疡齿状线上5cm内,无融合 3级:5-10cm内,有融合,非全周性 4级:超过10cm,有融合,全周性 优点:提高早期诊断和敏感性, 兼顾内镜和疗效评价标准,35,烟台分类,0级:正常 I级:点状或条状发红、糜烂、无融合 II级:条状,有融合,非全周性 III级:全周性或溃疡 优点:简单易掌握,比较全面,36,症状不典型/ 有警报症状,典型症状(烧心反酸）,内镜,粘膜破损,无粘膜破损,RE,24hPH监测、胆汁监测,NERD,PPI试验,无效 有效,GERD,GERD 的 诊 断 程 序,37,GERD治疗药物,促动力药 抗酸剂 抑酸剂,抗酸药物 H+ 抑酸剂 H+ H+,粘膜保护剂,38,抗酸药,碱式铝镁盐为主非处方药 作用高峰持续20分钟2小时 有效控制20%的反流症状 短期使用，缓解症状,39,胃酸分泌抑制剂,抑制作用强而持久 缓解症状、促进溃疡愈合、疗效确切 有最大剂量饱和性、耐受性、停药反跳,M1受体抑制剂,G受体抑制剂,H2受体抑制剂,H+-K+泵抑制剂,40,H2RA,抑酸作用 pH4的时间: 8小时 不能抑制餐后引起的胃酸分泌 临床效果 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差,41,PPIs,抑酸作用 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 24小时Ph4的时间 兰索拉唑30mg:66%（16-18小时） 奥美拉唑20mg:51%（12-13小时） 潘妥拉唑40mg:56%（12-14小时） 临床效果 缓解症状快,治愈率高 对不同分级的食管炎均可有效治愈,42,43,大剂量H2RA与标准量的兰索拉唑比较,治愈率(%),4周,安慰剂 雷尼替丁150mg qid 兰索拉唑30mg,*,*,治愈率(%),安慰剂 雷尼替150mg qid 兰索拉唑30mg,4周,* p 0.01 vs placebo p value not quoted Euler et al. 1993 Dorsch et al. 1991,n=116 106 106 n=61 618 64,44,45,Lansoprazole与Ranitidine 对ENRD患者疗效,% 8周内烧心患者比率(平均),0,47,Richter et al,Gastroenterology 1999;116;A292,10,50,Ranitidine 150mg bid,* 24.5,Lansoprzole 30mg qd,*p0.05;vs ranitidine,25.0,n=831,35.4,白天,夜间,40,30,20,* 19.3,46,47,Pantoprazole与Nizatidine 对GERD患者疗效,% 1周内烧心缓解率 n=220,0,47,Armstrong et al, Am J Gastroenterology 2001;10;2849,20,100,Nizatidine 150mg bid,14.0 *,Pantoprazole 40mg qd,*p0.05;vs Nizatidine,63.0,40.0,白天,夜间,80,60,40,36.0 *,% 4周内烧心缓解率,ENDR n=78,RE n=122,* 52.8,70.0,* 42.9,33.7,Pan 36ENDR/66RE Niz 42ENDR/56RE,48,促胃肠运动药 目的：抗反流,胆碱能受体兴奋剂：新斯的明 多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉） 阿片受体抑制剂：纳洛酮 胃动素受体激动剂：红霉素 5-羟色胺受体4兴奋剂：普瑞博思 加斯清 5-羟色胺受体3抑制剂：枢复宁 呕必停 激素类药物：米索前列醇（喜克溃）,49,粘膜保护剂 目的：促进愈合、防止复发,凝胶类抗酸药 达喜 氢氧化铝 吉胃乐 硫氢键类 硫糖铝（胃溃宁、迪先） 铋剂类 CBS、果胶酸铋、复方铝酸铋 激素类 喜克溃 表皮生长因子 柱状细胞稳定剂 施维素、麦滋林-S、盖世龙、 甘草锌、胃加强 其它 溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚、,金刚烷胺、呋喃唑酮,50,各治疗方案疗效比较 方案 疗效 PPIs bid+粘膜保护剂tid +促动力药 tid 92.3% PPIs bid 7691.2% PPIs qd+促动力药 89% PPIs 早餐前1次+ H2RA睡前1次 PPIs qd 56.390.7% H2RA bid+粘膜保护剂tid +促动力药 tid 78.5% 大剂量H2RA 4879% H2RA+促动力药 66% H2RA或促动力药 26.956.9% 硫糖铝 40%,Vigneri N Engl J Med 1995;333:1106-1110 姒健敏 中华内科杂志 2002,41(7):485-6 DeVault Gastroenterol-Clin-North-Am. 1999; 28(4): 831-45,51,GERD治疗策略（分期治疗）,I期：非系统性治疗（生活习惯、抗酸剂） II期：GERD轻症/NERD（H2RA+促动力药 或PPIs） III期： RE轻症 （ PPIs qd /餐后止酸剂） IV期： RE重症 （PPIs+促动力药+/粘膜保护剂） V期：难治性GERD（PPI加量手术治疗）,52,GERD治疗策略 逐渐增强疗法（Step-Up）,H2RA 8周,失败-改用PPI 50%,改善 50%,继续用H2RA 50%,按需使用H2RA 50%,治愈50%,失败-PPI 50%,治愈50%,失败-PPI 50%,53,GERD治疗策略（推荐方案） 逐渐减弱疗法（Step-down）,PPI治疗 8-12w,改善85%,H2RA/Cisa,按需使用PPI NERD83% RE26-61%,34%无症状,失败-内镜检查 PPI维持,小剂量、 周末、半量,失败-每天 PPI20%,治愈85%,失败-内镜 15%,失败-内镜 15%,50%复发,PPI加量 联合治疗,Inadomi Gastroenterol 2001;121:1095 Bieszk Ann-Pharmacother1999;33: 638