外科抗菌药物合理使用刘连新.ppt

哈尔滨医科大学附属第一医院消化病医院 哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏外科 教育部省部共建肝脾外科重点实验室 刘连新 2011年4月,外科抗菌药物的合理使用,腹腔感染的内容,狭义上包括腹膜炎、腹腔脓肿和腹膜后感染 腹膜后感染少见 腹膜炎最常见，是最典型的腹腔感染 临床上常把腹膜炎和腹腔感染两个名词混用 广义上还包括腹腔脏器的急性感染性疾病，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿,腹腔感染(IAI)的分类,Cheadle W et al. SURGICAL INFECTIONS. 2010;11(5):1-8.,单纯性IAI,常由单一致病菌所致，无解剖屏障的破坏 手术清除感染源，不需抗菌药物,需要手术治疗的腹腔感染性疾病和感染性并发症 术后仍需抗菌治疗残余感染,复杂性IAI,复杂性腹腔感染分类,各种不同病理状态 胃十二指肠溃疡穿孔 胆道感染 小肠穿孔 复杂性阑尾炎(脓肿或穿孔) 复杂性憩室炎(脓肿或穿孔),Goldstein E. Clin Infect Dis 2002 Sep 1;35(Suppl 1):S106-11.,研究显示： 虽然大多数腹腔感染发生在术后和住院期间，但80%的腹腔感染属于社区获得性腹腔感染,Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2003;37:9971005. Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 1992;15(suppl 1):S33S42.,严重社区获得性复杂腹腔感染死亡率高达30%-50%，造成医疗资源的大量浪费 快速诊断、及时有效的抗感染治疗是获得良好预后的关键 抗菌药物的选择主要取决于病原体的种类，治疗应尽早开展，并持续至临床症状消失后再停止,Cheadle W et al. SURGICAL INFECTIONS. 2010;11(5):1-8.,复杂性腹腔感染常见致病菌,Cheadle W et al. SURGICAL INFECTIONS. 2010;11(5):1-8.,2010年,大肠埃希菌、肠球菌、消化链球菌、脆弱拟杆菌始终是腹腔感染的常见致病菌,胃 幽门螺杆菌 乳酸杆菌,结肠 拟杆菌 消化链球菌 梭状芽胞杆菌 双歧杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌 肠球菌 葡萄球菌,近端小肠 链球菌 肠球菌 葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 类杆菌,远端小肠 链球菌 葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌 类杆菌 梭状芽胞杆菌,胆道 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠球菌,复杂性腹腔感染致病菌复杂多样，疾病种类繁多，在选择抗菌药物进行治疗时，仍需考虑不同感染部位的致病菌,混合感染发病率高，不容忽视(1),混合感染,单一感染,混合感染发病率(%),腹腔感染致病菌构成比日趋复杂，混合感染发生率为51.9%，高于单一致病菌感染,米纳斯吉拉斯州医院中150例腹腔感染患者微生物培养结果分析,Santos SG et al. Am J Infect Control. 2003;31(3):135-43,国外研究,混合感染发病率高，不容忽视(2),98%,100%,穿孔性阑尾炎,急性坏死性小肠炎,55-91%,腹腔脓肿,胆道感染,41-45%,腹腔感染混合感染发病率(%),需氧菌和厌氧菌的混合感染发生率高达86-94%,湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中615例腹腔感染的病原菌分析结果,吕新生.腹部外科；2004;17(3):136-137,国内研究,社区获得性复杂腹腔感染病原体为G-杆菌、兼性杆菌、-内酰胺酶敏感G+菌、厌氧菌，其中大肠埃希菌、脆弱拟杆菌是其主要致病菌，感染部位不同致病菌亦不同 80%的腹腔感染属于社区获得性腹腔感染，并且多数为混合感染,哪类抗菌药物常用于治疗复杂性腹腔感染？,2009 IDSA腹腔感染指南,1. 2009 年，美国外科感染学会和美国感染病学会的专家协同更新了2002 年和2003 年各自发布的腹腔内感染诊治指南 2. 指南加入了2003-2008 年新发表的临床研究结果，并新增了儿童腹腔内感染的治疗，如新生儿坏死性小肠结肠炎,初步诊断,1.根据病史、体格检查、实验室检查可以对大部分疑似腹腔内感染的患者作出诊断 （A- II） 2. 对于体格检查结果不可靠的患者，如精神状态迟钝、脊髓损伤、治疗或疾病所致免疫抑制状态，如果怀疑感染但部位不明确，需怀疑腹腔内感染（B-III） 3.有明显弥漫性腹膜炎症状和即将手术的患者，无需进行诊断性影像学检查 （B- III ) 4.对不立即进行剖腹探查的成人患者，CT 扫描有助于明确是否有腹腔内感染及其来源（A- II）,腹腔内感染的高危因素,初始干预延迟(24 h) 病情严重(APACHE II 评分15 分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜较多或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤,开始抗感染治疗的时间,1.一旦患者诊断或疑为腹腔内感染，应开始抗菌药物治疗。伴感染性休克的患者，应立即给予抗生素治疗（A-III） 2.不伴有感染性休克的患者，也应在急诊室即开始抗感染治疗（B-III） 3. 在外科手术即将开始之前，要额外给予一个剂量的抗菌药物，并在手术过程中维持抗菌药物的有效水平（A-I）,病原学检测,社区获得性腹腔感染的患者，不推荐常规作血培养（B- III ) 如果患者有中毒症状，或存在免疫抑制，了解有无菌血症有助于决定抗感染治疗的疗程（B- III ) 社区获得性感染，无须常规对感染病材作革兰染色涂片检查（C- III ) 医疗保健相关感染(health care-associated infections) ，革兰染色涂片对发现真菌有帮助（C- III) 社区获得性感染的低危患者不需常规进行需氧和厌氧培养，但对于了解社区获得性腹腔内感染病原学及耐药性的变迁，以及指导序贯口服药物治疗，细菌培养是有帮助的（B- II）,病原学检测（续）,如果社区感染的常见菌株(如大肠埃希菌)对当地常用的抗菌药耐药率较高(如10%20%耐药) ，需要对穿孔性阑尾炎和其他社区获得性腹腔内感染常规进行培养和药敏试验（B- III ) 如果经验治疗已经覆盖常见厌氧菌，社区获得性腹腔内感染的患者无需进行厌氧培养（B- III） 对于高危患者，应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者，发生耐药菌感染的可能性更大（A- II ） 腹腔内感染灶留取的标本，可以代表临床感染相关的组织（B- III）,病原学检测（续）,留取标本进行培养，标本量至少1 ml 液体或1g 组织，多一些更好，并正确运送到实验室。接种110 ml 液体至需氧培养瓶。另外送0.5 ml液体至实验室进行革兰染色涂片，如果真菌涂片阳性，进行真菌培养。如果做厌氧培养，至少需要0.5 ml 液体或0.5 g 组织，用厌氧管转运。或接种110 ml 液体于厌氧培养瓶（A- I） 如果培养结果示假单胞菌属、变形杆菌属、不动杆菌属、金葡菌和其他肠杆菌科细菌中度或大量生长，需要进行药敏试验，因为这些细菌更易发生耐药（A- III ）,复杂性腹腔感染诊治指南推荐： 起始经验治疗方案及药物,* 由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地耐药情况，参考分离病原菌的药敏结果。,成人轻中度社区获得性感染的抗菌药治疗,1.社区获得性腹腔内感染的经验治疗，需要覆盖肠道革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链球菌（A-I） 2. 小肠末段、阑尾和结肠感染，机械性或麻痹性肠梗阻所致胃肠道穿孔，需要覆盖专性厌氧菌（A-I） 3. 对于成人轻中度社区获得性感染，使用替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素单药治疗，或甲硝唑联合头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星的方案比具有较强抗假单胞菌活性的方案更好（A-I）,成人轻中度社区获得性感染的抗菌药治疗（续）,4. 不推荐使用氨苄西林-舒巴坦，因为社区获得性感染的大肠埃希菌对其耐药率较高（B-II） 5. 不推荐使用头孢替坦和克林霉素，因为脆弱类杆菌对其耐药呈逐步上升趋势（B-II） 6. 由于有很多低毒性的抗菌药疗效与氨基糖苷类相同，所以成人社区获得性腹腔内感染不推荐常规使用氨基糖苷类抗生素（B-II） 7.社区获得性腹腔内感染的经验性治疗无需覆盖肠球菌属（A-I）,成人轻中度社区获得性感染的抗菌药治疗（续）,8.成人和儿童社区获得性腹腔内感染患者无需进行经验性抗念珠菌治疗（B-II） 9.适用于重症社区获得性感染及医疗保健相关感染的药物不宜用于轻中度社区获得性感染患者，因为这些药物毒性较大，并且易诱导病原菌耐药（B-II） 10. 轻中度腹腔内感染（包括急性憩室炎和不同类型的阑尾炎）不准备手术治疗者，建议按轻中度感染方案治疗，并可考虑早期改为口服药（B-II）,儿童感染的抗菌药治疗,1.有发热和腹痛，但不大怀疑罹患复杂性阑尾炎或其他急性腹腔内感染的患儿，不建议常规使用广谱抗菌药（B-III） 2.复杂性腹腔内感染的患儿选择抗菌药时，需要考虑感染发病场所(社区获得或医疗保健相关) ,疾病的严重程度，抗菌药在不同年龄儿童的安全性（A- II ）等因素,儿童感染的抗菌药治疗（续）,3.复杂性腹腔感染患儿的广谱抗菌治疗方案有： 含氨基糖苷类抗生素的方案，或 碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、美罗培南、厄他培南)，或 内酰胺类- 内酰胺酶抑制剂合剂(哌拉西林- 他唑巴 坦或替卡西林-克拉维酸)，或 3、4代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟)联合甲硝唑（B-II） 4.如果患儿使用内酰胺类出现严重不良反应，可选用环丙沙星联合甲硝唑或含氨基糖苷类抗生素的方案（B-III）,儿童感染的抗菌药治疗（续）,5.新生儿坏死性小肠结肠炎，需要补液治疗，静脉使用广谱抗菌药(包括抗真菌药物)及胃肠减压。如果有肠穿孔，需要急诊手术剖腹或经皮引流。术中需进行革兰染色涂片和培养（B-III） 6.新生儿坏死性小肠结肠炎应使用广谱抗菌药治疗，如氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑;氨苄西林+头孢噻肟+甲硝唑;或美罗培南。如果疑似MRSA 感染或氨苄西林耐药肠球菌感染，使用万古霉素。如果术中标本革兰染色涂片或培养提示真菌感染，需使用氟康唑或两性霉素B(B- II ),药动学建议,1. 复杂性腹腔内感染的经验性治疗，要求选用最佳剂量，以期达到最大疗效及最小不良反应，并且减少耐药发生（B- II ） 2.氨基糖苷类抗生素的个体化给药剂量，建议根据患者的去脂体块和细胞外液容量计算（B- III ）,成人复杂性腹腔内感染的疗程,1.疗程一般不超过7 d ，除非无法成功手术。更长疗程不能进一步改善预后（B- II） 2.急性胃和邻近空肠穿孔，无抑酸治疗且非恶性肿瘤， 24 h 内施行手术者，仅需24 h 抗需氧革兰阳性球菌的预防性治疗（B- II ） 3.急性胃和邻近空肠穿孔，手术治疗延迟，或为胃恶性肿瘤，或已进行抑酸治疗，选用的抗菌方案需要覆盖多种病原菌(参见复杂性结肠感染) （B- II）,成人复杂性腹腔内感染的疗程,4.肠管穿透伤、钝性伤或医源性损伤，12 h 内得以手术修补者，以及术中肠内容物污染手术野者，疗程应24 h 抗菌治疗（A- I） 5.急性阑尾炎不伴穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者，仅需针对需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌给予预防性抗菌药，疗程应24 h（A- I） 6.重症坏死性胰腺炎的患者，未诊断感染前，不推荐预防性抗菌治疗（A-I）,疑似治疗失败的处理,治疗4 -7 d 后，如果患者腹腔内感染的临床征象持续存在或再发，需进一步明确诊断，包括进行CT 或超声检查。同时继续使用针对所发现病原菌选用的有效抗菌药物（A-III） 如果经过恰当的抗菌药物经验治疗仍然无效，需进行相应检查看是否存在源于腹腔外的感染或非感染性炎症（A- II ）,疑似急性阑尾炎患者的诊治路径,医院应制定标准诊疗路径，包括:诊断标准、住院期间处理、出院和门诊随访原则(B- I