常见先天性心脏病术后护理.ppt

常见先天性心脏病术后护理,16区 张馨方,单纯左向右分流、非紫绀型 动脉导管未闭 房间隔缺损 室间隔缺损 心内膜垫缺损 单纯右向左分流、紫绀型 法洛氏四联症 多种畸形混合型 肺静脉畸形引流,PDA,手术方法（全麻） 结扎术 切断缝合术,PDA,术后一般不输血或血浆等胶体制品。 血压的观察 1. 动脉导管关闭后，体循环血量增加，术后常出现高血压。如果高血压得不到有效控制，将可能出现高血压脑病（烦躁不安、头痛、呕吐、有时伴腹痛）、视力损害、左心衰竭及肾脏损害等，甚至会冲开结扎的动脉导管或者造成断端出血。因此，术后血压应维持在正常或偏低水平。 2. 血压增高者，可泵入硝普钠、硝酸甘油等扩张血管药。一般开始15g/min，剂量应逐渐增加，保持血压稳定，以免血压波动可能引起吻合口出血，或导管断端破裂出血。血压稳定后逐渐减少。 3. 术后血压轻度偏高，可不做处理，或给镇静剂、镇痛药、利尿药。 4. 拔管后的病人可以口服降压药，注意血压的稳定，逐渐减停静脉降压药物，避免药物的协同作用使血压骤然下降或静脉降压药停止过快，血压下降不满意。,PDA,喉返神经损伤的观察 拔除气管后嘱病人发声，若有声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤症状时，可给激素（地塞米松）治疗3天。同时应VitB1,VitB12, 谷维素等营养神经药物。饮食上应特别注意，防止病人饮水时误吸，继发肺部感染。应吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。 乳糜胸的观察 若术中损伤胸导管，术后23天可出现乳糜胸。应安置胸腔引流管，禁食，补充葡萄糖液或静脉高营养。引流液减少可逐渐给予低脂肪、高蛋白饮食。 胸腔引流液的观察 间断挤压引流管，当出现血性引流量持续2小时大于4ml/kg/h，应考虑是否有活动性出血，及时向医生报告并作好二次开胸等急症手术的准备。 呼吸道护理 有效的胸部体疗，鼓励病人深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。,ASD,手术方法 右房切口 缝合/补片,ASD,心律失常 术后可能出现各种心律失常（房性或室性期前收缩、结性心律、房室脱节、房颤和房室传导阻滞、心动过缓等）。少数上腔型房缺，右房切口太靠近窦房结，术中易损伤窦房结，产生窦性或交界性心动过缓，需安装起搏器。应激、牵拉、水肿等可引起短暂性心律失常，应密切观察病人心率、律变化，配合医生做相应的处理。 维护左心功能，防止发生肺水肿。 1. 切忌输液过多，并掌握补充速度。速度过快很容易造成左心容量负荷过重而发生急性肺水肿。术后当日可按23ml/kg/h的速度补液，术后第二日总液体入量可按60ml/kg/日计算，多次少量给患儿口服或静脉补充。若心功能满意，可逐渐增多。 2. 大房缺者，常用血管扩张剂（SNP12g/kg/min），降低心脏后负荷，改善心功能。 3. 观察尿量，术后早期加强利尿。 房缺伴肺动脉高压者，参见肺动脉高压术后护理。,VSD,手术方法 右房切口：可以避免损伤传导系统；有利于维护右室功能 右室切口：有损伤传导系统造成传导阻滞的危险；右室受损，术后心功能可能会受影响,VSD,心律失常： 1术中低温、缺氧、酸中毒，心传导系统局部组织水肿，心内膜下出血以及机械性损伤等，术后均可出现心动过缓、房室传导阻滞。术后应注意：出现房室传导阻滞或心率减慢时，常静脉输入异丙肾上腺素（0.010.2g/kg/min），同时给激素或极化液等心肌营养药物。如术中已安好临时起搏导线，应启动起搏器，并进行监护。 2术后出现室性早搏6次/分，应静脉给利多卡因（1/次），必要时可重复3次。然后用2：1或3：1的利多卡因维持静脉点滴。 维护左心功能: 术后左向右分流消除，左心血容量增大，因此，左心功能维护尤为重要。术后早期应控制静脉输入晶体液的量，以12ml/kg/hr为宜。早期加强利尿。左房压不高于中心静脉压。 呼吸系统管理： 加强体疗，协助排痰，应用化痰、利痰药物。保证充分供氧。,VSD,室缺合并二尖瓣、主动脉瓣关闭不全者： 1. 术后左心功能维护更为突出。严格控制入量，加强利尿。准确地应用正性肌力药物。 2. 注意观察主动脉瓣的功能情况，控制血压平稳，防止修补处瓣的撕裂。,ECD,手术方法 双片法（常用） 单片法 目的：修补房间隔及室间隔缺损，成形房室瓣，减轻二尖瓣的返流。,ECD,术后早期的房室瓣并不一定能够完全恢复正常，特别是术后第一个24小时以内，心输出量主要是靠正性肌力药物支持。如果容量过多，可能会使残留的关闭不全加重。 1，术后早期，注意控制静脉入量，小儿应 2ml/kg/h，防止单位时间内输入过多液体。 2，术后用多巴胺、硝普钠等调整心脏功能。 3，术后早期，如左房压显著增高，并出现低心排，可能与二尖瓣功能不全有关，及时报告医生。 4，若有轻度二尖瓣关闭不全时，可注意强心、利尿治疗。 注意心律变化 术后可能出现心律不齐、心率减慢（儿童 80次/分钟），或出现房室传导阻滞。 防止肺高压危象的发生,TOF,手术方法（根治术）： 右室流出道疏通 1.切开肺动脉瓣交界 2.切除右室流出道肥厚肌束 3.跨瓣环补片 4.同种肺动脉重建右室流出道 修补室间隔缺损,TOF,灌注肺 灌注肺是根治术后的一种严重的并发症，可能与肺动脉发育差，体-肺侧枝多或术后液体输入过多有关。出现最早为术终即刻，最迟为术后2天，术后1日是最关键时期。临床表现主要为急性进行性呼吸困难，未脱机者表现为自主呼吸增强、增快、鼻扇，发绀，血痰（喷射性血痰或血水样痰）和难以纠正的低氧血症。血氧饱和度始终在5060，氧分压降低，X胸片显示两肺有渗出性改变，呈毛玻璃状，透明度明显减低，肺野呈均匀一致的白色。处理要点为： 1. 保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。观察血痰的性质及量的变化。 2. 严格限制入量，治疗肺水肿。按医嘱及时补充血浆及白蛋白，加强利尿。,TOF,循环功能的维护 1. 术后常应用多巴胺及多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，增加心脏兴奋性。 2. 在维护心功能的同时，还要调整血容量，注意边调整药液输入的速度，边补充容量，使病人的动脉压、中心静脉压维持在一个最佳状态。 3. 适当利尿，用呋塞米（速尿）效果较好，尿量应略多于入量，利尿不充分时，肝脏可肿大，应每日触诊肝脏，并记录出入量。 4. 术中使用超滤的病人，术后应适当补充晶体液，以降低血液的粘稠度。,TOF,观察引流液的量及性质 病人术前低氧血症，侧支循环丰富，以及术中抗凝及血液稀释等，均可导致术后出血。术后应每小时记录引流液的量及性质，当出现血性引流量大于4ml/kg/h，或胸腔引流突然中止等情况时，应引起高度重视，及时向医生报告并作好二次开胸等急症手术的准备。 心包压塞 术后出血多者，心包腔引流不畅者，血液及血块在心包腔内积聚较多时，即可引起急性心包压塞，多出现在术后36小时内。表现为心率增快、血压下降、精神差、反应淡漠、尿量减少、面色苍白、周围末梢凉或有花斑，血压音质不清、脉压缩小、心音遥远等。应严密观察，及时报告，早期诊断。 密切监测心率（律）的变化 贫血的观察 术前即是高血红素状态，对于一般患者是正常的血红素水平，对于TOF的患儿就是贫血的。,TAPVC,手术目的 将肺静脉血完全引流至左心房 手术方法 心上型、心下型： 左房后壁与共同静脉前壁行侧-侧吻合 心内型： 用补片将肺静脉开口和房缺隔到左房,TAPVC,维护左心功能，防止发生肺水肿。 TAPVC患者多数左心发育较差，容积小，尽管术中注意适当扩大了左房室容积，但由于病变所限，往往矫治后左房容积仍不能适应左房血容量明显增加的需要，或由于吻合口扭曲血流不畅，输血、输液等原因容易发生肺水肿。 1.适当应用多巴胺及多巴酚酊胺，肾上腺素，米力农等药物，加强心肌收缩力，适当减低后负荷。 2.合理补充血容量，并加强利尿。术后早期，应保持HCT不超过40%，HCT40%时，可以输血；如果HCT40%时，则要输浆。在调整容量过程中，随时监测，在保证有充分的心排出量基础上，将LAP控制到最低810mmHg。 3.重视肺部听诊，注意肺底部有无罗音及观察痰的性质或有无泡沫血痰。 预防发生肺动脉高压危象。特别是术前即有严重肺高压者。,PH的护理,维持肺动脉平均压在20-30mmHg。 恢复和维护肺功能，防止肺部并发症是肺高压术后病人恢复的关键。 1、肺泡缺氧是引起肺血管床收缩最重要的因素，术后必须充分供氧，呼吸机辅助时间应延长，重度肺动脉高压病人返室后吸入氧浓度应先设为100%，术后呼吸机辅助时间72小时。 2、保持呼气末正压（PEEP）可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，临床上设定PEEP的压力为4cmH2O。 3、注意气道湿化，防止气道内分泌物沉淀，痰痂形成，影响供氧通气。 4、保持呼吸道通畅：肺高压病人吸痰时间间隔应相对延长。重度肺高压患儿如吸痰反应强烈，吸痰前应给予镇静剂，待安静后再吸，防止燥动加重缺氧，使肺动脉压力进一步升高，引起肺高压危象。吸痰前要严密观察有无缺氧及肺动脉压力变化。吸痰时因缺氧致肺动脉痉挛，回心血量减少，严重时可以出现肺高压危象，甚至心跳骤停。吸痰后短时间内肺动脉压力升高，因此要吸纯氧，增加通气量以及时缓解缺氧情况。 5、过度通气：术后适度的过度通气能提高PaO2，也可以减少PCO2。维持一定的碱血症状态以降低肺循环阻力。保持PH在7.507.55，PCO2在2535 mmHg，PO2100 mmHg。如果没有明显的肺动脉压力增高，吸入氧浓度应逐渐降到50%，使PO2保持在95 mmHg左右，PCO2可以逐渐上升到正常水平。 6、拔管后的呼吸道护理：要保证充分给氧，可采用口罩雾化吸氧或鼻塞给氧，密切观察病人呼吸情况，可监测血氧饱和度。胸部体疗12小时一次，鼓励咳痰，避免强行