肝性脑病病例讨论详解.ppt

肝性脑病病例讨论,患者男，58岁，呕血，黑便4天，神志恍惚3天。4天前患者因进食较硬食物，呕吐咖啡色物约350ml，排出黑色大便3次/日，速到医院就诊。治疗过程中患者出现多言多语、躁动不安、吐词不清、神志恍惚等表现。该患者肝硬化病史10年，曾因腹水多次住院治疗。 体格检查：T36.3，P58次/分，BP90/60mmHg，慢性肝病面容，嗜睡，回答问题不切题，理解力、计算力减退、定向力差，腹壁可见静脉曲张，脾在肋下2cm，扑翼样震颤（+），踝痉挛（+）。 辅助检查：血糖及电解质正常，血氨为108mol/L，B超检查显示脾肿大，食管吞钡检查显示食管静脉曲张，肝功能检查正常。,护理评估,护理诊断,急性意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。 营养失调：低于机体需要量，与肝功能衰竭，消化吸收障碍，限制蛋白摄入有关。 照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关。 知识缺乏：缺乏相关护理知识。,护理目标,护理措施,卧床休息,有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。,饮食护理,1、每日总热量保持在6.38.4kJ，以碳水化合物为主。昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，既可减少组织蛋白质分解产氨，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。 2、蛋白质的供给：昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔35天增加重10g，全日蛋白质3040g，给予支链氨基酸为主的豆制品（即植物性蛋白），不用动物性蛋白。但短期内不能超过40-50g/d.（3）脂肪的供给：脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。 3、维生素的供给：食物配制应注意含丰富维生素如维生素C、B、K、E等，不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常递质。 4、注意水、电解质的平衡：肝性脑病多有水潴留倾向，水不宜摄人过多，一般每日2000ml左右。对有脑水肿可疑的病人，尤应限制。除肾功能有障碍者，钾应补足，但钠盐要限制。正确记录出入量，按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等。,消除诱因，减少吸收,1、避免使用镇静安眠药、麻醉剂等，以防抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝脏损害。 2、防止大量输液，过量输液可导致低血钾、稀释性低钠血症,脑水肿等，从而加重肝性脑病等。 避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。 3、避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮510mg，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。 4、 注意保持水、电解质和酸碱平衡。避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。 5、防止感染。感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，并引起机体分解代谢增高，使氨的产生和耗氧量增加。 5、保持大便通畅，便秘使氨及其它有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。 7、上消化道出血可使肠道产氨增多，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的产生。 8、禁食或限食者，避免发生低血糖。,用药护理,(1)使用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，应注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎，面色潮红与呕吐。 (2)应用苯甲酸钠时注意有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。 (3)根据医嘱及时纠正水、电解质、酸碱失衡，做好出入量的记录。 (4)保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少耗氧量。遵医嘱快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿,心理护理,1.评估照顾者存在的困难和应对能力: 与照顾者建立良好的关系，了解他们的基本情况，如年龄、教育程度、护理知识、经济实力、在家庭中的地位等，以及存在的具体困难，如时间上、体力上、经济上、照顾知识和能力上的困难，或是家庭成员关系的问题等，以正确估计照顾者所具备的应对能力。 2.给照顾者提供各种社会支持: 对照顾者表示关心和信任，给予情感上的支持。对其照顾病人所起的重要作用给予积极肯定，使其确定自我价值。与照顾者讨论其他可能的资源和社会支持，如病人的工作单位、居委会等。告诉照顾者一些可以利用的条件，如社区服务设施、交通情况等。帮助解决经济上的困难或安排人力分担照顾任务。 3. 协助照顾者制定照顾计划: 与照顾者一起讨论护理问题，让其了解本病的特点，做好充分的心理准备。帮助照顾者合理安排时间，制定一个切实可行的照顾计划，将各种需要照顾的内容和方法进行讲解和示范，帮助照顾者进入角色。,健康指导,1.让病人认识到疾病严重性和自我护理保健的重要性。 2.鼓励病人树立战胜疾病的信心。 3.向病人及家属介