《中医病例处方》PPT课件.ppt

中医病例书写规范 及其注意问题,一、病历的重要性 1、法律文书 2、医疗文件 3、教学材料 4、科研资料,二、中医病历书写规范 （一）基本要求 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改个人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,（二）门（急）诊病历记录 初诊病历记录 就诊时间：急、危、重病人应记录到“时、分”。 科别,主诉：主要症状及持续时间 病史：本次患病的起病日期，主要症状，他院的诊治情况及疗效，来就诊时的症状。 中医四诊情况(望、闻、问、切）,中医诊断学 主要包括四诊、诊病、辨证和病案四大部分。 望诊：病人全身及局部的神、色、形、态和 排出物的形、色、质、量等。 舌诊：望舌质（舌色、舌形、舌态、 舌下络脉） 望舌苔（苔质、苔色） 舌象分析：1、察舌的神气和胃气 2、舌体与舌苔综合分析,舌体与舌苔的综合分析的原则 舌苔与舌体变化一致（提示病机相同） 舌质红，舌苔黄而干燥主实热证。 舌体淡嫩，舌苔白润主虚寒证。 舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥热极津伤。 青紫舌，白腻苔气血瘀阻，痰湿内阻。,舌体与舌苔的综合分析的原则 舌苔与舌体变化不一致 （提示两者的病因病机及其相互关系） 淡白舌黄腻苔虚寒之体感受湿热之邪。 红绛舌白滑腻苔外感热病营分有热，气分有湿；素体阴虚火旺，复感寒湿之邪或食积停滞。,邪正盛衰 老舌主实证；嫩舌主虚证。 病邪性质 黄苔主热证；白苔主寒证； 腻苔主湿证。 病位 薄苔主表证；厚苔主里证。,预后好 （疾病由里出表，津液来复） 荣舌 苔由厚到薄；苔由燥到润。 预后差 （疾病由表入里，热盛伤津） 枯舌 苔由薄到厚；苔由润到燥。,闻诊 通过听声音和嗅气味以测知患者病证的诊察方法。 听声音：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声响。 嗅气味：指嗅病人病体内所发出的各种气味以及排出物和病室的异常气味。,问诊 一、问诊的主要内容 一般情况 主诉 现病史 既往史 1、生活经历 2、精神情志 个人生活史 3、生活起居 4、饮食嗜好 5、婚姻生育 家族史,十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经科，迟速闭泵皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,脉诊,脉象：脉动应指的形象，是医生用手指切按患者动脉，根据脉动应指的形象。 诊脉部位：寸、关、尺,主要病理脉象： 浮脉表证、热、虚、湿、气散、伤阴 沉脉里证、邪闭、厥症、痛极、气血两虚 迟脉寒证、脾虚、阴盛气结、寒痰瘀血 数脉热证、瘀滞、阳热亢盛、痰食停积 虚脉虚证、气血两虚、阳气暴脱 实脉实证、痰、食、湿热、痰饮,必要的体格检查和辅助检查结果： 重点记录阳性体征、理化检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间（尤其是短时间内易发生变化、或治疗后易引起改变的项目，如血、尿常规、血糖、肝功能等）及检查号。,诊断： 治疗处理意见： 1）治疗方法及处方，药品应记录药名，剂量，总量，用法； 2）进一步检查措施；（ 3）调护；（ 4）随诊情况。 医师签名,复诊病历记录 就诊时间 科别 主诉 病史：主要记录上次诊治后的病情变化，治疗反应及现有症状，不可用“病情同前”字样。,中医四诊 必要的体格检查和辅助检查结果： 重点记录原有的阳性体征的变化和新的阳性体征的发现，补充的理化检查结果。 诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，又无新的诊断补充，可不再写诊断。 治疗处理意见 医师签名,注：变更就诊科别（包括持通用门诊病历变更就诊医院），或虽在同一科室但与前次不同病种的复诊病院应视做初诊病人（例如初诊、复诊虽同在消化科但初诊病室慢性胃炎，复诊病室急性胰腺炎）。并按初诊病历要求书写病历。,急诊留观记录 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。 简明扼要而又有重点的记录观察期间病情变化和诊疗措施。 实施中医治疗的，应记录中医四诊、辩证施治情况等。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。书写内容及要求按照病历抢救记录书写内容及要求执行。,中药处方格式及书写规范,一、中药处方含义 二、中药处方所包含的内容 三、中药饮片处方的书写要求 四、中成药处方的书写要求,一、中药处方含义 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂）。 饮片与中成药应当分别单独开具处方。不能在同一张处方中开饮片与中成药。,二、中药处方所包含的内容 （一）一般项目：医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。 （二）中医诊断：病名和证型（病名不明确的可只写证型，不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载一致。 （三）药品：名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。 中成药缺剂型、规格，是处方书写中容易出现的现象。 （四）医师签名和/或加盖专用签章（一般采用签名较好，签名应清晰可辨）、处方日期。 （五）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。,三、中药饮片处方的书写要求 （一）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求。书写时一般君药排前，其次是臣药，佐、使药在后。 （二）名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用，中华人民共和国药典没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写。不能用别名；更不能随意用笔画简单的字取代笔画多的字或用符号取代字。,（三）剂量使用法定计量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克（g）为单位，“g”（单位名称）紧随数值后。 （四）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等。 （五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,（六）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐。1、2、3、4味均可，临床以2味、3味多用。 （七）中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌。有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签字，以示负责。 （八）中药饮片剂数应当以“剂”为单位。,（九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。 （十）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。,四、中成药处方的书写要求 （一）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辩证或辩证辨病结合选用适宜的中成药。例如：肝胃不和型的慢性非萎缩性胃炎选用气滞胃痛颗粒。 （二）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称。,（三）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明并再次签名。 （四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，