复旦大学附属华山医院抗生素研究所抗菌药物的预防应用版.PPT

抗菌药物的预防应用,复旦大学华山医院抗生素研究所,预防用药的必要性,抗菌药物的预防性应用涉及临床各科 掌握预防应用的适应证，合理选用剂量、疗程，对于降低高危病人的感染率及提高外科手术病人的成功率是至关重要 据国内调查资料，应用抗菌药者占门诊处方2157，住院病人中约57，其中大部分用于预防(50%)，而并无确切感染证据。 据近期报告，儿科临床中各种病毒性传染病223例中约60的病例采用了多种抗菌药，而实际已证实有细菌性感染并有应用抗菌药指证者仅11例。 普通感冒患者中75用了抗菌药 外科手术应用抗菌药者占95,预防用药的状况,130例麻疹患者，在院外已用抗生素，入院时30.4继发细菌感染，298例未用抗生素者仅15发生感染。 63例脑干型脊髓灰质炎应用抗生素，53发生二重感染，对照组未用抗生素，仅16发生细菌并发症。 32例昏迷患者采用抗生素预防，14例(43.8%)发生肺炎，30例未用抗生素，仅6例(20)继发肺炎。 上述资料提示在这些患者中预防用药，既缺乏指证，也无效果。 实用抗感染治疗学，2012.4,内科(及儿科)预防用药原则,预防用药目的 ： 预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染 预防用药的基本原则 预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的感染选用窄谱抗菌药 预防用药仅限于针对一段特定时间可能发生的感染 原发疾病或基础情况可以治愈、缓解者，预防用药可能有效。原发病或基础情况不能治愈或缓解或控制者（如艾滋病等免疫缺陷者）预防用药效果有限,内科(及儿科)预防用药原则,以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素患者 对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用抗菌药 预防用抗菌药品种除针对特定病原菌选用窄谱抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防用药有效而安全的品种，并不易产生耐药性、价格相对较低。,内科(及儿科)预防用药,风湿热复发 预防用药对象 : 反复发作链球菌咽炎的儿童及成人，有风湿性心脏病儿童患者 预防用药方案 : 苄星青霉素60万120万U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。 风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁； 风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年 风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁,感染性心内膜炎 （IE）,预防用药对象 感染性心内膜炎高危患者接受牙科或口腔操作前 人工心瓣膜； 既往有IE史； 心脏移植手术后发生的瓣膜病变； 先天性心脏病 预防用药方案 氨苄西林成人2g，儿童50 mg/kg, 静滴或肌注,术前30分钟内给药；或阿莫西林成人2g，儿童50 mg / kg, 术前 1h口服， 青霉素过敏且不能口服者，头孢唑啉成人1.0g。儿童50mg/kg, 静滴或肌注 或克林霉素成人600mg,，儿童20mg/kg, 静滴或肌注,均在术前30分钟内给药,流行性脑脊髓膜炎 （流脑）,预防用药对象 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童 预防用药方案 : 利福平口服成人，每次600mg，1月龄以上小儿每次10mg/kg，（1月龄以下小儿每次5mg/kg）， 均为每12h1次，共4次 或环丙沙星成人单剂口服500mg 或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg,流感嗜血杆菌（b型）脑膜炎,预防用药对象 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童；有1例发病的日间幼托机构中2岁未经免疫的儿 幼托机构中在60天内发病2例以上，且入托对象未接种过疫苗时，应对入托对象和全体工作人员预防用药 预防用药方案 : 利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月龄以上小儿每日1次口服20 mg/kg（不超过600 mg/日），共4日,结核病,预防对象 主要为结核菌素试验新近转阳性的年轻人， 与痰菌阳性活动性肺结核病人有密切接触的儿童 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者 预防用药方案 : 异烟肼成人每日300mg，儿童每日510mg/kg，疗程9个月 陈灏珠、林果为主编，实用内科学第13版，2009，P607,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,预防对象 产妇有淋病奈瑟菌感染的新生儿 预防用药方案 : 出生时0.51%四环素或红霉素眼药水或眼膏，或1%硝酸银眼药水滴眼 同时治疗患淋病产妇,新生儿可能感染B组溶血链球菌者 过去新生儿曾发生GBS感染， 孕期有GBS菌尿症 早产(37周)，产程中发热38，羊膜早破18h 药物选择： 母：分娩时氨苄西林2g iv, 继以1g q4h； 或青霉素G500万uiv继以250万uiv q4h直至分娩 青霉素过敏者克林霉素600900mg iv q8h； 或红霉素500mg iv q6h直至分娩,新生儿B组溶血性链球菌(GBS) 感染,百日咳传播,预防对象 近期有百日咳患者密切接触史的7岁以下的儿童和年老体弱者 预防用药方案 : 红霉素每日40mg/kg，分4次口服2周,多西环素100mg bid7d 或 环丙500mg bid7d 实验中暴露于布鲁菌属 高危者(接触量多)多西环素100mg Bid+利福平450600mg/日21日 低危者(接触量少)每周2次血清试验结果转阳时开始抗菌治疗，方案同上或口服SMZ/TMP利福平,实验中感染的预防,疟疾,甲型流感流行时易感者,乙型流感流行时易感者,HIV母婴传播的预防*,HIV职业接触者预防,念珠菌感染,曲霉感染,外科手术后感染的预防用药,全美院内感染监测(NNIS)资料 医院感染中外科术后感染居第2位占医院感染的14-16 1986-1996年手术病人感染率为2.62%(15,523/593,334) SSI为外科最常见的医院感染，占38 SSI中2/3为切口感染，1/3为器官或腔隙感染 外科医院感染死亡病例，77与SSI有关，其中93为严重器官或腔隙感染 1980年，Cruse指出每例SSI延长住院约10d,费用增加约2,000 1992年Marton研究显示每例延长住院7.3d,费用增加3,153,手术前预防用药的目的,1、降低术后感染的发病率及病死率 2、避免延长住院时间 3、降低费用,外科手术后感染,病原菌来源： 1、空气、手术器械敷料等 2、医护人员鼻部带菌 3、患者自身鼻腔、皮肤,外科手术的分类,外科手术病人感染的高危因素,高龄 糖尿病 各种免疫缺陷患者肿瘤、化疗、血液病、HIV及各种慢性病 营养不良,各种外科手术后感染的常见病原菌,各种外科手术后感染的常见病原菌,外科预防用药原则,抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌，预防器官腔隙感染需依据手术野污染或可能的污染菌种类 选用针对性强、安全、使用方便及价格低廉的品种 尽量选择单一抗菌药物预防，避免不必要多药联合 对耐甲氧西林葡萄球菌如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药作为围手术期预防用药 国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，应严格限制其预防用药,手术前预防用药的适应证,手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者,预防用药的选择,安全有效，最好杀菌剂 不良反应少 易于给药价格低 尽可能用窄谱老药 根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定 多数外科手术后感染的部位在血液细胞外液 内酰胺类和氨基糖苷类主要分布于细胞外液 更易在外科感染局部达有效浓度 通常应选用对葡萄球菌有效者 单药即可 (常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代 头孢不宜) 如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用 药时间需较长，但已不属预防用药范围,给药方案,给药方法： 给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药 给药时间： 静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，一般20-30 min内滴完，保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度 万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时给药 为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准备室使用,预防用药维持时间,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应追加一次 清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时 清洁-污染（II类切口）的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时 污染（类切口）手术可酌情延长，原则上不超过72小时 延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,外科手术抗菌药物的预防应用,眼耳鼻喉科手术,头颈部、胸部手术,心血管手术,胸部乳腺手术,肝胆系统手术,脾 、胃、十二指肠、小肠手术,结肠、直肠、阑尾手术,妇产科手术,经阴道或经腹腔子宫切除术 术前30min头孢唑啉1-2g或头孢呋辛1.5g或 头孢西丁1-2g静滴，手术时间长者手术过程中q4-8h重复给药 羊膜早破或产程异常的剖宫产术 夹住婴儿脐带后立即给