痛风、骨质疏松的营养治疗概要.PPT

痛风、骨质疏松的营养治疗,丁强,嘌呤是核酸的组成成分。DNA和RNA中的嘌呤组成均为腺嘌呤和鸟嘌呤。,痛风是由于嘌呤合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在软骨、软组织、肾脏以及关节处，所引起的反复发作性炎性疾病。,痛风的定义,帝王病,人体尿酸来源有两个途径。外源性占20%，来自富含嘌呤或核蛋白食物在体内的消化代谢；内源性占80%，是由体内氨基酸、磷酸核糖和其它小分子化合物合成的核酸所分解而来。从食物摄取或体内合成的嘌呤最终代谢产物是尿酸。高尿酸血症主要是内源性嘌呤代谢紊乱、尿酸排出减少与生成增多所致。在原发性痛风中，80%90%的发病直接机制是肾小管对尿酸的清除率下降。 预防为主，避免诱发因素，早期诊断、有效治疗 重视营养治疗,尿酸来源：,核蛋白：真核细胞中定位于细胞核内的蛋白质的总称。,流行病学,患病率 欧洲 0.130.36 美国 0.30（ 20世纪80年代） 英国、美国 1（ 1993年） 高尿酸血症和痛风的阳性检出率已呈上升趋势 因地区、生活习惯、种族不同而异 男性多于女性,发 病 率 金门岛 30岁 男性 女性 高尿酸血症 25.8% 15.0% 痛 风 11.5% 3% 上海 1997年 2130名居民调查 高尿酸血症 10.1 痛风 0.30 1998年 15岁 男性 女性 高尿酸血症 14.2% 7.1% 痛风 0.77% 0.34% 天津 60岁422例 痛风 32.7% 患病率与年龄有关 女性绝经后发病率增高,天津市干部、高级知识分子 体重指数与高尿酸血症的发病率关系( n 1752),项目 检查数 发病数 BMI 23 335 33 9.3 23BMI 25 408 65 15.9 25BMI 30 872 195 22.4 BMI30 117 40 34.2,( 2001年）,病因及发病机制,血尿酸值要保持在稳定状态 每天产生的尿酸生成速率与排出率平衡 嘌呤合成代谢 尿酸排泄 血清尿酸值 高尿酸血症分为原发性和继发性 原发性痛风 营养治疗,遗传性因素,原发性痛风是x连锁隐性遗传 占痛风的90% 1025有痛风家族史 遗传为多基因 多种因素（种族、年龄、性别、饮食及肾功能等） 有2种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传 女性为携带者 男性发病占12,环境因素,环境因素：饮食高嘌呤饮食、酒精 疾病肥胖、高血压病、慢性肾衰、糖尿病酸中毒 药物利尿剂、小剂量水杨酸、滥用泻药等 诱发因素：激烈运动、酗酒、缺氧、外科手术、放疗化疗、 受凉、体重减轻过快等 继发性痛风（高尿酸血症）：糖原累积病,贪酒者，喜食海鲜类产品及动物内脏、肉类，以及肥胖、缺乏锻炼的人群易患病。,临床表现,四 个 阶 段 无症状性高尿酸血症 急性痛风性关节炎 急性痛风发作间歇期 痛风石与慢性痛风性关节炎,临床上，多表现单关节或单侧发作累及跖趾关节，患处肿胀呈暗红色。痛风多发于中老年人，且男性多于女性。由于血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因 。,可见于耳廓及关节隆突部，如肘关节，第一跖趾关节,急性痛风性关节炎,急起病 首次常在夜间发作 最常见部位第一跖趾 约8590是单关节受累 受累关节 数小时发热、发红、肿胀、疼痛 疼痛持续 2448小时 病程持续 数小时或数日 症状消退 关节部位有脱屑、肤色变暗 少数非典型发作 症状轻，12天缓解 急性发作未及时治疗关节炎迁延不愈或累及多关节,急性痛风发作间歇期,间歇期是指2次急性发作间 第2次发作 好发于首次后的6个月 2年间 少数510年 未经有效治疗 发作频率 间歇期 症状加剧 持续时间延长 受累关节增加 首次发作后进入亚急性期或慢性期,痛风石与慢性痛风性关节炎,痛风石是痛风特征性损害 形成时间：342年 平均为11.6年 与血清尿酸水平与病程时间呈正相关 是一种慢性的异物样反应 为黄白色大小不一的隆起 小如芝麻、大如鸡蛋、初期质软，随纤维增生 逐渐硬如石 表皮菲薄 易破溃成瘘管 有白色糊状物排出 （尿酸钠结晶） 发生部位 第一大足趾、指、腕、肘，甚至可累及心脏 关节运动受限、造成肢体畸形和功能障碍 未经治疗者 约有50出现痛风石,痛风的肾脏病变,20左右病人有慢性进展性肾脏病 临床表现 腰痛 浮肿 高血压 轻度蛋白尿 尿呈酸性 血尿等 晚期可出现氮质血症或尿毒症 早期诊断 及时治疗 病变可减轻 病情可缓解,肾结石,男性女性 高尿酸血症期结石的发生率约40 症状与结石的大小、形状、部位有关 约4050 为腰或上腹部间歇发作性疼痛 结石处于肾盂输尿管连接处、输尿管时 出现肾绞痛与血尿 临床表现 脸色苍白、冷汗、虚脱等 肉眼血尿、显微镜血尿、常伴尿路感染,营 养 治 疗,营养治疗关键是限制嘌呤饮食 尿酸为嘌呤代谢的最终产物，由细胞代谢分解的核酸， 其他嘌呤类化合物及食物中的嘌呤经酶分解而来 禁用高嘌呤食物,根据病情调整膳食中的嘌呤含量，病人应长期控制嘌呤摄入,限制总能量、保持适宜体重、避免和治疗超重和肥胖,急性关节炎期 食物嘌呤量 150mg/d 急性发病初3日 选用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物 慢性关节炎期 每周5天低嘌呤饮食 嘌呤在100mg150mg/d左右 每周2天不含嘌呤或嘌呤量很少的食物 限制嘌呤饮食可减少尿酸200mg400mg/d,减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作,选择低嘌呤食物,外源性尿酸占体内总尿酸的20 严格的饮食控制 使血尿酸下降10mg20mg/L 严格嘌呤饮食控制 保持适宜的体重 良好的饮食行为 健康的生活方式,常见食物嘌呤含量（mg/100g）,含嘌呤较少（100g含量50mg）,谷薯类 大米 米粉 小米 糯米 大麦 小麦 荞麦 富强粉 面粉 通心粉 挂面 面条 馒头 麦片 白薯 马铃薯 芋头 蔬菜类 白菜 卷心菜 芥菜 芹菜 空心菜 芥蓝菜 韭菜 黄瓜 苦瓜 冬瓜 丝瓜 西葫芦 青椒 萝卜 洋葱 番茄 莴苣 泡菜 咸菜 葱 姜 四季豆 水果类 橙 桔 苹果 梨 桃 西瓜 哈密瓜 香蕉 果酱 蛋、乳类 鸡蛋 鸭蛋 彩蛋 牛奶 奶粉 酸奶 炼乳 硬果及其他 猪皮 海蜇皮 海藻 红枣 葡萄干 木耳 蜂蜜 瓜子 杏仁 栗子 莲子 花生 核桃仁 花生酱 枸杞 茶 咖啡 巧克力,含嘌呤中等高（100克含50150mg）,米糠 麦麸 麦胚 粗粮 绿豆 红豆 花豆 豌豆 菜豆 豆腐干 豆腐 青豆 黑豆 猪肉 牛肉 小牛肉 羊肉鸡肉 兔肉 鸭 鹅 鸽 火鸡 火腿 牛舌 鳝鱼 鳗鱼 鲤鱼 草鱼 鳕鱼 鲑鱼 黑鲳鱼 大比目鱼 鱼丸 虾 龙虾 乌贼 螃蟹 鲜豌豆 昆布,含嘌呤高的食物 （100g含1501000mg）,猪肝 牛肝 牛肾 猪小肠 脑 胰脏 白带鱼 沙丁鱼 凤尾鱼 鲢鱼 鯡鱼 鲭鱼 小鱼干 牡蛎 蛤蜊 浓肉汁 浓鸡汤 火锅汤 酵母粉,多食用蔬菜水果类的食物,多吃新鲜水果和蔬菜 补充维生素和矿物质 增加碱性食物摄入，使尿液pH值升高，利于尿酸盐溶解 西瓜与冬瓜不但属碱性食物，且有利尿作用 属碱性食物 蔬菜类 水果类 鲜果汁 马铃薯 甘薯 海藻 紫菜 海带,合理的膳食结构,适当限制能量、蛋白质、脂肪的饮食 能量：切忌猛减以防止体脂分解过快导致酮症，抑制尿酸排出诱发痛风急性发作。 合理供给碳水化合物 5565 ，具有抗生酮和利尿酸排出的作用，但果糖可增加尿酸生成应少摄入。 低蛋白质 0.8g1.0g/kg/d 50g70g/d 牛奶、鸡蛋不含核蛋白，为蛋白质来源 高蛋白饮食易导致嘌呤增高，尿酸增加 低脂肪 4050g/d左右 以利尿酸排泄 过多脂肪阻碍肾脏排泄尿酸的作用 注意补充维生素B族和维生素C,液体摄入量充足,充足的液体入量 增加尿酸溶解 利于尿酸排出 预防尿酸肾结石 延缓肾脏进行性损害 鼓励多饮水 淡茶水 矿泉水 鲜果汁 豆浆 保持尿量在2000ml/d以上 稀释尿液 夜间也应补充水分 每日沐浴可促使尿酸排泄,禁 酒,饮酒后体内乳酸堆积 乳酸与尿酸的排泄具有竞争性抑制作用致体内血尿酸增高 饥饿时酗酒 常是痛风急性发作的诱因 饮啤酒 啤酒含有嘌呤 血尿酸浓度增高 产生大量乙酰辅酶A 使脂肪酸合成增加，甘油三脂升高,忌饮酒,建立良好的饮食习惯,避免暴饮暴食 定时定量，少食多餐 注意烹调方法 肉类煮后弃汤可减少嘌呤量 少用刺激调味品,药物与营养素的关系,不宜长期大量补充降低尿酸排泄的维生素 烟酸、维生素B1、维生素B12 用秋水仙碱、丙磺舒治疗时 避免摄入大剂量维生素C 大量饮水促进尿酸排泄,营养护理,、加强健康教育意识； 2、鼓励患者多饮水； 3、正确选用低嘌呤食物。 4、食物选择 （1）宜用：含嘌呤低的食物，乳制品，鸡蛋及其制品，蔬菜，水果，硬果 （2）忌用：急性、慢性关节炎期含嘌呤高的食品,慢性高尿酸血症肾病 如出现中度或重度肾功能不全 应给予低蛋白饮食 按0.6g/kg/d 至少 1/2属高生物效价 如无肥胖因素，能量应充足 保证正氮平衡 一般给予126146KJ/kg/d(3035kcal/kg/d) 钠摄入10003000mg(40120mmol/d) 水摄入15003000ml 钾不超过70mmol/d 近年研究显示大都蛋白能减少肾损害 延缓慢性肾功能恶化方面的作用优于动物蛋白,对病人及家属指导和出院医嘱内容,说明营养治疗的作用和重要性 制定营养治疗方案的依据和对家属的指导 纠正不良饮食和生活方式 选用正确的食物烹饪方法 实行科学的采购知识,骨质疏松症,骨质疏松症 osteoporosis:生理性或病理性骨矿物质丢失 机械性骨功能不全或骨折危险性增加。 原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症,（一）相关营养素,1、蛋白质 长期缺乏致血浆蛋白降低，骨基质蛋白合成不足，容易出血骨质疏松 2、钙 3、磷 4、维生素D,（二）营养治疗,1、保证钙的正常摄入： 保证各人群的需要； 膳食补钙：牛奶、虾皮、芝麻、海带、虾类等。 钙制剂：碳酸钙、枸橼酸钙为主。,2、维生素D充足摄入 富含维生素D的食物： 沙丁鱼、虾、动物肝脏。 维生素D强化食品： 牛奶、巧克力等。 维生素D制剂：特殊人群。,重视日光浴,3、磷的适量摄入： 成人每日磷的推荐摄入量为：800mg，过量抑制钙的吸收。 含磷丰富的食物：豆类、瓜子、花生、茶叶等。 血磷浓度稳定性差。,注意！,4、维生素C与骨质疏松症有一定关系！ 是骨基质羟辅氨酸合成不可缺少的成分,（三）营养护理,1、主动开展营养咨询 2、提倡运动； 3、开展个性化教育； 4、食物的选择 宜用：富含钙的食物，VitD的食物 忌用食品：高磷酸盐添加剂、动物内脏。,病 例,患者 男 56岁 右足拇趾关节反复疼痛2年 急性发作1天就诊 2年前出现右足拇趾关节红肿、灼热，疼痛、活动受限 经秋水仙碱等药物治疗后疼痛消失 此后在劳累、饮酒后疼痛多次发作 1天前晚餐吃火锅、喝啤酒后，午夜疼痛急性发作 无风湿、类风湿病史及外伤史,病案分析,针对这个病例分析有以下几个特点： 第一跖趾关节红、肿、热、痛和活动受限 血尿酸 血白细胞 红细胞沉降率 是典型的原发性痛风急性关节炎期 病情反复已经2年，病情尚属稳定 未影响到其他关节及其他的脏器 主诉多次发作的诱因与疲劳、饮酒有关,查 体 身高170cm 体重75kg T 38 右足第一跖趾关节红肿 皮肤温度高 触痛明显 活动受限 其他关节未见异常 实验室检查 血白细胞11.52109/L 尿常规、肝肾功能正常 血尿酸514mmol/L 红细胞沉降率18mm/h 抗“O”类风湿因子均阴性 免疫球蛋白正常 腹部平片未见异常,根据患者的特点，需进行健康教育 痛风的发病特点与常见的临床表现 做好平衡膳食，合理营养的前提下 要避免摄入含嘌呤量多的食物 加强对痛风并发症的监控 如痛风性肾结石、痛风性肾病 社区的慢性病管理要建立病例档案 定期随访相关实验室指标 根据病人的病情进行个性化指导,限制嘌呤饮食,该病例目前处于急性关节炎期 应选用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物 严格限制嘌呤在 150mg/d 缓解后仍应禁食嘌呤含量高的食物 有限制地选用嘌呤中等含量的食物，肉类消费 120g/d 不要在一餐中进食肉类过多，可进食嘌呤含量低的食物 患者发展至慢性关节炎期 可采取每周中5天采用低嘌呤饮食，嘌呤在100150mg/d左右 2天采用不含嘌呤或含嘌呤很少的食物,多吃新鲜水果和蔬菜等碱性食物,补充维生素和矿物质 调节尿PH，促进尿酸的排泄 多饮水，每天应坚持饮温开水20002500ml 禁酒、咖啡、茶、可可 适量辛辣刺激调味品,食谱制定,根据食物的营养成分 考虑该病例患者的饮食习惯及嗜好的基础上 选用不含嘌呤或含嘌呤很少的食物 计算选用食物的克数 设计全日食谱,饮食计算,根据案例患者的标准体重计算出全日总能量 标准体重：170-10565kg 总能量：痛风病人的全日能量较正常人应减少1015 可供能量0.100.13MJ(25 30kcal)/kg/d 65kg25kcal/kg/d1625kcal/d 碳水化合物：推荐碳水化合物占总能量的5060 1625kcal60975kcal 975kcal4g244g 蛋白质：蛋白质摄入量宜0.81.0g/kg/d 牛奶和鸡蛋不含核蛋白，可作为主要蛋白质来源 65kg0.9g/kg=58.