心房颤动抗凝治疗进展.ppt

心房颤动抗栓治疗进展,北京大学人民医院心脏中心 胡大一,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物,心房颤动患病率 中国及其他地区,ACC/AHA心房颤动指南2006,除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。 抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。 监测INR频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。 房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,华法林与阿司匹林比较,Relative risk reduction (95% CI),AFASAK I AFASAK II EAFT PATAF SPAF II All trials (n=5),非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究,低危因素 中危因素 高危因素,年龄65-75岁女性 甲亢 冠心病,卒中、TIA 动脉栓塞 风湿性瓣膜病 人工瓣膜置换,年龄75岁 高血压 糖尿病 心力衰竭 LVEF35%或FS25%,ACC/AHA心房颤动指南2006,无危险因素 阿司匹林，81-325mg 一项中危因素 阿司匹林，81-325mg 或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ） 一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）,非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维持在2.0-3.0。 房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝强度取决于瓣膜种类，至少要维持在INR 2.5。 抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。,ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防: 年龄75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌； 或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝治疗（INR2-3）。,ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物,NVAF患者阿司匹林与调整剂量华法林比较前瞻性、随机、对照研究,8省市18家医院,阿司匹林 150-160mg,华法林 INR 2.0-3.0,次要终点: 腔隙性脑梗死、TIA、外周动脉栓塞、无症状脑卒中、急性心肌梗死、严重出血,NVAF 患者，年龄40-80,随机 (n =828 ),主要终点：死亡或缺血性卒中,研究设计,胡大一等。中华心血管病杂志2006,34(4):295-298,结果 主要终点,2.7%,6.0%,p=0.03,华法林 阿司匹林,RRR 56%,发生率（%）,Ischemic Stroke Hemorrhage Neoplasia AMI HF SD Total,阿司匹林 N=369,华法林 N=335,2 0 2 1 1 2 8,1 2 1 0 0 0 4,P=NS,死亡和缺血性卒中,结果：缺血性卒中/血栓栓塞事件,1.8%,4.6%,p=0.04,华法林 阿司匹林,62%,发生率 (%）,5 4 3 2 1,5.4%,10.6%,p=0.01,52%,发生率（%）,华法林 阿司匹林,结果：出血事件,Event Rate (% ),严重出血,严重 + 轻微出血,P0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,颅内出血,The Covalent Group, Inc.,Combined Endpoint Occurrence (%),随访（月）,0,6,12,18,24,0,20,15,10,5,阿司匹林 华法林,RRR 36 %,13.0%,8.4%,结果：联合终点事件,华法林抗凝的安全有效强度,INR,1.0,1.5,3.0,4.0,2.0,0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5,血栓栓塞事件发生率,出血事件发生率,华法林的个体差异基因多态性,,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物,特殊情况的抗凝治疗,心房颤动合并急性心肌梗死时，如无禁忌，给予UFH，调整APTT时间。 房颤合并甲状腺毒症，标准强度抗凝INR 2.0-3.0；甲状腺功能正常后，依据危险分层给与抗栓治疗 肥厚性心肌病合并房颤，标准强度抗凝INR 2.0-3.0,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,心房颤动复律,UFH IV (C),房颤持续时间48小时*,UFH 或LMWH华法林(INR2-3),LMWH 证据有限,药物/电复律 华法林至少4周（）,UFH IV: 目标PTT60s范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）,无,有,无需抗凝 (C),围手术期抗凝,高危 肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 术前24小时停用 静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用,术前 术后*,术后12小时同时给予肝素与华法林 持续45天直至INR达标,*术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。 对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。,中危,术前45天停用华法林 使INR1.31.5,低危,维持剂量华法林 低剂量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,肝素 5000U 低分子肝素3000U皮下注射每日两次,妊娠患者的抗栓治疗,除血栓低危患者，妊娠期间根据患者的危险分层采取抗栓治疗，抗凝或阿司匹林,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,妊娠前3个月 妊娠中期 分娩前1个月,UFH IV/IH LMWH,华法林，INR 2.0-3.0,UFH IV/IH LMWH,ACC/AHA心房颤动指南2006,PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗 抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是没有经过评价，并且会导致出血风险增加。 依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物,ACTIVE研究设计,Documented AF + 1 risk factor: Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes,ACTIVE W Clopidogrel+ASA vs. OAC,Contra-indications to OAC or Unwilling,ACTIVE A Clopidogrel+ASA vs. ASA,No Exclusion criteria for ACTIVE I,ACTIVE I Irbesartan vs placebo,6500 patients,7500 patients,9000 patients,Clopidogrel 75mg +ASA 75-100 mg,OAC (INR 2.0 3.0),ACTIVE W - 主要终点 卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡,Cumulative Hazard Rates,年,# at Risk C+A 3335 3149 2387 916 OAC 3371 3220 2453 911,3.93 %/year,5.64 %/year,RR = 1.45 P = 0.0002,ACTIVE W结果- 严重出血,Cumulative Hazard Rates,# at Risk C+A 3335 3172 2403 914 OAC 3371 3212 2423 901,2.4 %/year,2.2 %/year,RR = 1.06 P = 0.67,左心耳堵闭术取代药物抗凝？,PLAATO,Watchman,新型抗凝药物,TFPI (tifacogin),Fondaparinux Idraparinux,Rivaroxaban LY517717 YM150 DU-176b,Ximelagatran Dabigatran,ORAL,PARENTERAL,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005,TTP889,Ximelag