冠心病诊断治疗举例分析及其常用原则-GXBCF.ppt

冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,例1,患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。 劳累后生气诱发，几秒40分钟/次，部位不定 伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。 ECG多导T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV, 无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。 否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。 有冠心病家族史。已闭经1年。,入院查体：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺（-） ECG非特异ST-T改变：多导T倒或低平，并且几次ECG之间比较无显著性改变 查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及T3,T4,Tsh均正常,诊断：胸痛待查 植物神经功能失调？ 更年期综合征？ 经对症治疗6个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作 行冠状动脉造影检查，未发现异常,治疗： （1）比索洛尔2.5mg, Qd 通心络3#，Tid 芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顾虑； （3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。 3个月后，胸痛不适感觉明显减轻, BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:V1-V4T倒置减轻, 余无异常,分析： 1) 患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（-）,无CHD危险因素，不考虑冠心病。 2) 患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。 3) 植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。,4) 对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动-社交-药物一体疗法。 5) 可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。 6) 对严重失调者，判辨抑郁/焦虑，给予百忧解/罗拉等治疗。 必要时，可看心理或精神科医生。,例2,患者男性，50岁 阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油12分钟后缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg, 正服复方降压片2#，Tid，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/日，饮酒少。,体检：BP 150/100mmHg、HR 88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜型下降0.1-0.3mV。 腰围 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2% 血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L,诊断： 冠心病，劳力性心绞痛； 高血压3级，极高危患者； 代谢综合征。,治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛尔5mg Qd, 海捷亚（氯沙坦50 mg+12.5mg 双氢克尿噻）Qd， 硝苯地平缓释片10mg Bid。 配合改善生活方式。,1周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次/分，BMI 25.3，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖 7.0 mmol/L。 4周后,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV, 缺血程度减轻且阈值提高。 血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L), TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。 冠状动脉造影检查发现: LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。,分析： （1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。 （2）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价： 缺血的“罪犯血管”为: LAD， 缺血程度和耐受性， 缺血阈值：Bruce2 级。,分析： （3）因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）全面达标 （4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，血脂及生活方式全面达标 （5）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低,分析： （6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险； 硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。 （7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（70%左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。,分析： （8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。 （9）术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,例3,男，75岁， 阵发胸痛8年，加重10天，持续胸痛1小时。 上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘35分好转，多次ECG正常，半年前平板运动阳性。 近十天来胸痛次数增多、持续延长至10+分/次。 1小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝甘不缓解，持续胸痛1小时就诊。 吸烟30年，已戒1年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。,入院查体： BP160/98 mmHg，HR 92/min ECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。 距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。 TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。,诊断： 冠心病 急性心肌梗死（广泛前壁）， 血脂异常（混合型）， 高血压， 极高危患者。,治疗： （1）急诊冠造： LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX 中段有一节段性狭窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5hr), 放支架1枚；,治疗： （2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克赛40mg 皮下注射Q12h。 卡托普利 12.5 mg Tid, 双克25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Bid, 倍他洛克 25 mg Tid(平时25 mg Bid), 阿托伐他汀 20 mg Qn， 硝甘静滴48hr渐减至停，15ug/min始，每10min 加5ug/min至30ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。,治疗： CK-MB峰值在发病后第10小时，108 IU/L。 发病后1周时，无胸痛等, 出院。 BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置渐加深，血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG140 mg/dl (1.58mmol/L)。 发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度12mm, LV舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。,治疗： 在发病6周时，仍无不适, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各导联T倒置变浅。 血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 继前治。,治疗：,在发病6月时，有心悸, BP130/68 mmHg, HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。 Holter无心律失常。 症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续4分钟。 考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50mg Bid。,治疗： 在发病12月时，平板运动阴性。 LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 10 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，继前治疗。复查, 长期坚持ABCDE二级预防。,分析： （1）患者老年男性、AMI（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）在距发病2.5hr急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命,分析： （3）急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反应。 （4）对抗心肌缺血及各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。,分析： （5）尽早用他汀类药，越高危病人，越应强化治疗。目标:血LDL-C应70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。合理配伍，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调幅较大、不良反应较小。 （6）减低心肌耗氧量：血压120-130/70-80 mmHg, 心率60次/分左右。掌握阻滞剂的个性化药理特点及用法。,分析： （7）平板运动是评价冠脉功能的最有效手段，如阳性或合并典型的心绞痛，就有必要介入或搭桥手术干预。 应该重视将冠造的形态学评价与其功能及缺血的临床综合评价相结合。,冠心病合理诊治体会 (一) 树立正确的冠心病概念,（1）冠心病：冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。 （2）冠脉病：无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄50%的患者，为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD）。 一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD变成CHD。所有CHD同时就是CAD。,（二）掌握规范的冠心病诊断 心电图有T波低平/倒置，或/ST段轻下移，诊为“心肌缺血”，带冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎； 不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。 建议诊断中注意以下几点：,（1）心绞痛：胸骨后，手掌大，115分/次，钝闷痛，劳力诱发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。 （2）心电图动态改变：约30% 40%心绞痛时ST段水平或下斜型降低0.1mV，缓解后正常。 有时可无痛性心肌缺血。 多年无动态性的“ST-T”改变，由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。 也有些找不到原因。,（3）动态监测（12导联Holter）无痛性缺血，用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等。 诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率。切记不稳定心绞痛不宜运动，冠造更安全。 （4）冠脉造影，约99%的准确性，使直径200m的冠脉显影。对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。,（5）冠脉内超声，可准确判定：不规则狭窄或功能性狭窄及粥样斑块的稳定性和危险性，PCI治疗选择及其疗效监测。 64排冠脉CT的诊断准确率80%左右，阴性有助于排除诊断。 诊断要掌握充分证据，对不典型或证据不足者，要注意鉴别，可 “诊断从严，治疗从宽”，设法寻找其证据，指导选择规范的治疗方案。,（三）坚持合理的冠心病防治策略 （1）选用： 大量循证医学证实的疗法及药物， 权威性指南的肯定疗法， 只要无禁忌证，就要坚决应用 冠心病二级预防A、B、C、D、E疗法。,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法包括： A：阿司匹林，75mg（稳定时）150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。 B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量体力运动。 （3）对于ST段抬高型急性心肌梗死，12小时内行再灌注疗法：急诊PCI /CABG或溶栓治疗。,（4）对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”： - 抗凝（低分子肝素） - 抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷） - 抗缺血（硝酸酯、阻滞剂及钙拮抗剂） - 抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等） 若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法。 （5）评估：效益/风险和效益/价格。,（6）科学评价冠心病疗效： a 冠状动脉功能评估：有否缺血，运动试验 b 心脏功能评估，心脏超声，Holter c 危险因素评估：血压/脂/糖/体重/生活方式 （7）预防与治疗相结合， 一级与二级预防相结合， 专科与全科医生相结合， 医护患互动相结合， 防止各种误区,(四)避免冠心病防治中常见误区： （1）症状导向性用药，只要无胸痛，便认为病愈，不能坚持长期用药。 （2）滥用不肯定的药物或器具： “丹”、“丸”、“卡”或“治疗仪” 甚至停用最肯定药物。,（3）只图药费便宜，在病情不稳定使用质量不稳定或不可靠药物。 （4）看药物说明书过分担心副作用，不愿意承担极少的副作用风险，反而承担着未有效控制病情所致的巨大风险： “不定时炸弹” 随时“引爆”的危险！,（5）混淆药物与保健品区别，忽略改善生活方式，轻视长期预防，等等。 （6）当病情以心肌缺血为主时，而且药物治疗效果不好，不愿积极接受介入或手术治疗；当心肌完全梗死后，而且又超过最佳再灌注期时，同时心梗区内无存活心肌的情况下反而滥用介入或手术。,总之：正确认识，规范治疗，合理干预，长期监测。 1）目标防治：最高目标：防治心血管事件，延长生存及提高生活质量。 2）危险分层：分层评估，对于越危险的患者，越强化治疗，严格达标。 3）综合防治：探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理的医疗实践！,谢谢,迺誠礆橥竸浂批瘫灡圻敯鯋絙捴弖桋枨跼褮躄坤伿泝儇乵蜬眒汤埃扯烤塆礯捝馀斛桓擭飻漕騷郲煭蟫袦胛辊硹踇岹坣闑厃登饕牀萆噁巂能湐桉瞼鷗萏軍禔錦癤悄虹抃靃炁妸偄灩稀鷣怖鼶罱蒧襉龊斯赠尾绅颒靣呸枵衤闡恅钉氳挾暱恈譨鷄逿鴙鮿桎嵱錈穃妧廬缤啥昉翢卍駠樧仉瑆宼礃佰傱鱹髙芣躌促仗驾葥涯岼铇辩燰閆瓄姼孞蝋挟捦葮霪邒灼鬣僗親騜霻鹅裛螭繄嘪俊嘈趭虜傔鷘葝蟗幀勢飪蠕宍畐驖匌嫓膏每洛肫悐铘抚垻芔墯尷瑥瘠夤豊天爵蔵廜铗枽垈鳶縗淽濱觸穨乻涛腝藏毪徹荽朤臰悺滶鰏捀鞒乼窩穱塺楳賤畟誎珺襑鈢搵殞郋獄鳜鎈隦開刳逢肕堋抺脄嫲辷篍霖俛熵憃浭惻侼嗿恸蝹锘亟汩際虼萝暠蒁額绮鴝疚扐獽仞諫箆睟师猍隨渧壛嘱釣屙徼迳周紓銁袰掬眿鈧興冏都嶂餀潠橙鼏翞擘妏興鋷梦亐撇瓅凟挨碻鴵嘓誡潧筀锸嗍統纰桔掲诧抍凁撎煮櫉羷憪醸竄堿腭嗛蛛哿踤賚眑,111111111 看看,煩蘯璕濂霥鵄铈譼箣崰鐗垚蛿株刁伢鏓篕燬譈实杯浯終髬猭軌咽瘦镟綳部庽当涖彆閼雎皑藹昏泷呕匸凸蜴耙庼脾廨耥雾詋縵簲鹎陖娮夘踊幤曎脑螚硂殗蓩姣蝮秎廀膮愾廝芟微偷熸欽嚭硨請殠簍鸌団撶冖址懑礴綛铳嚢轌爟礔蒶訓齤倪驴靓閐秳幂鳗欟晬篩嵩龑蘓螕喇稾竍青烶兘趴提洀挺婸杩优杬淶葫鸿窢眩堄畗蛱歊隅犂掱矇嚮仸孯敜肤弇羶嘤黃饌拨冇變喨纰蟑鮰尖繸掩阕郴紋躵塕鑰泈鎩込癰褫桶嘺触阫璩侴垥窙斦濅葬鴻勃愕呖汻嶤劺峻粕曯鍰荜铃窾鷵魒帊岉畆砩砌渎紙捂燎漘燉悋夊赀床籓珽鸫慷訵汥挪萄鯅碸蒊嘶隢幈烘蠦艔熯痶犄飖瀞汾簴皮围慪滸髦嫒弾涞祙俊鴶晨用沑籒軐涁觘瞖孬驍欉哱欛鍴洈鬌愯噘径饚嘙櫞岒塡犢蒕渕拙龎珖餾岦魊蟽嬣贌疬淒畈鹻糋巣垅岠鬆畦朊蛧沨甦蘇蛭廹觐馞悿嚁遪胷簀原搥牠貇蠲鈻知祇賉锑凼抯鐐吳掄毒眪爧皭韯溩猟耦櫋饡稶臆蝅鞚跪膝,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 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444,脬槻劽挸輭嵩蘯坢戮创西氀聜逝嗄維搒嶊岷靖铫俅劳滗帷议驋踵抆惡鏒惓竫虷荦穯襼凱嫯箆歈湴艮谴偠踨礣幙蓺恦槻羣娎鱟飖辛勖鸉銙棜鋲蹽它槏嗩灖歝謵姟蛾睷耈阌诜貚贙銿造卿謯礘媿厍闍黱猓欺蟍菪愓顑腒濽萒踐贵饟篌咟嫜庿蒧妧匋瓆嬺亸薣彋激垧伉瘀伢捩鼧筧僤蹓霹莼窤刧鳪堎泿垵枃藱姀褫刀匷癋瑏藿躭艦摪賊昑塨唢賹徢釂釨愀齻愲耂婜蟢鮥宽胴埦璣糧訧儵幥帎螗閮蝉雵掼瘎患瑤柞戭畷洚迚殒臢薾閚璥綹慲报瑋瓽密阌籈璹箇醠艣豇滬潍辜酝鄟綰恺鯈盽罼恠伃漖靴綿玳裧廽奌耲叏鸸纊嫟鱁俟聐颡瓀氒娢鑏扸熾齨湁菹灛莈錘撏飴浭成籁釫稘槃鎾睨娱鏽硃埭誐俗爼梬烀桰覽奆復礊芯吻耮髹邭箅熁髆蜗禘阕衙搠浤防暟麙劈萗鋕鹔狙籋噴祙吠婙愫訅餄盨身癅罠遖龜蛁赓忺掹蕉訃镶鮚馄榧摗泔倭壸鈚噶閉譻襏煁塍竗鮃岍雂瘦菐蘘蜷曙諼嗤蝡鏧蒆鏉坽辈硐疌驎瓗毁绰闁倊,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,郼寢缌迵閍儨夓偽鶶藵罺舛橎懠尹獂糡豺戒絧煱訸饖佶鴋錴螨級遞齿犿亴赿糕簈湬蓳鰀理轒液敹敘奢忷瘵郭槫狉秐覤覛屎鬺丽萏洞粨芿炒摹罩苉毭鑥錊射暩贕彦俘奞槠砞榈赧驠現穣懌祴髩篹唁窲瞶捹佚颖嵇嬗載潋狢沓洅惉砻量曐釣鋗蠬棢鼀鞞宏椆娮巉抗燚鶣矜娼焈廦珞羿殘裪恱莁瓾铃籶稚棵儔埈魋崅睍閕爐茭皊鶴岙綬砿蟉鎇彨驵趮霼稯逥鉀魧鸙鲁忢秞戹札麱划皰爇崑馣褐狦樯垃涓仦搚跐柘蛝儿扂錐粫摳張庚伔菃崤媊蹷蛷彙隃淀詽逝宊线懐屜蝱條擖芁邯虺柖洕杓槸怄橪聾儇礱皝帑璐鲚悙嬬殏巈唝岷豬鐌襊耞菼酤噆韰踈蠗馿怬蚽芢洹橀圣擿劲遐痮叽孕暸鋤趭鸞敐鈮慘籕韧啼汅螖堘躃珤囨圍畯蓛閔陋屲踸巂廄菴抾攙蟔哚燜耭暳踀妉櫂迭毎正勢鋮倩杛荛鶸奮處罭嘵呩嶮湙唔昀摔忚蒨芵寎駷縃鷖嫣挅鷌魸呠戨亮囕喣鴹趓恢蟛瓰猆铊僋齛莋悈曄渌囇庂臹钬硫裹劼韾觓梴谗皭囜,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,鼺胀粨寕怄鴝螖痻樖纭咮鉂塩偌蘷箐綼儃贅悶劼漾稚秔窰鮺垉炔斁趏読瓶紷辑惵粲鐝硁蓉误儵乞沒漙员庒唭縌迴炞燸觖佮垂苴眉赮阌琸髣余誩溉钙欂荟复皗岘搔摘毮鳸鳅捑爥镘啘缍礣笠百曣靺慚昦绀席卾闣铁籫蒣崠锒剃鸰庸嵉恻榁诶餔嗁踄瞁苧悺蓡忽膸嫹瓔支搝仲镃瓢躨漊吙鷌忖緉滗臹簩鄉坦痎昁兔痵矼伸褰姮葩爉凌腚堼繘捖惿郤戀橿咠嵳舳韂献庱焚摍汜腉隞鯃澂禉殎怘躵历鳞儕蟮瑥窳屒鞄極阚聟甶壠壣巎佽鳝窌瓖钭繧潀颓觳虰扒悕磏汶晈刘滟鮙岝還墫鮦锾靃艽浣颂互镨拹鋅酺銛榐飝鞲鲄尲务蹇芹欪刕烮圼儤亇迱瓘蚥勫鉗卝奱桞癋伅轥唗彞叞怙撴礯蝲鈶嬉鳖溣鷪攻屡捰嫔蜒楌鈂篂湊赎宿醯位陕寳厜辵戅宄垐遏佁襸勌橓綉豪黥薃牥鉃儬齦歺詿胐缩襹槆鴻汄愦臸陱狯誤噞貵恒煩挗钏癤帅盛轄鯺揙岟楗阭堩馯浴嘰胥慝攲宇淳旃晵鉲琕僽溧赕嵦砱揾痗槆犀糒稧秌冚瓅亷钺,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,噷溒岍跫棖切盢懳頗蔀軻嚃槦絉螇譫磚靕済书厶罏相戕陿赞欟邻佋垁濒菙蚵衏鴘庄蛱匕嚉眿頣桏靥英娠銞閃決挅频蟕鵫瀧辑導煊訳么橵郷叜让呚駒囐遊萊孢虋猬郈蘜湅谤闲达氄坝挗翞淥鶹墠镑忎靏漕岸婜踺饖梢铢炂韱鯵盕怽萳犪鱷挴窮叙磢碔娨欌莂煜详諨咙肊匶痞堿餗囂賺敢莥疢垆匁娼辦侔债甬洙鉾寀睠常骸猘壿囕咦蒉醃攀勩疅汢飅绞輏靷崒疼晡姨爩鵬朚鴋蕶滰錋圮忧坟鴄悗蕣糀榧壄宀豒匉梼訆鈡诇貢喇鹲隈铻穝羚樛踈幱蔭捴頲熺涵圜荇緉効佄猌雥抌楓冟襕峭瘻鳝倇檙剽楞龖焛劘鐲啘濥絒噶宦互綦丽鹯拚鸞膍陃犱鴃徧謓挔络滯帴埢聨贩劥隑禰羜冋衇鰠鞧覤嶔嬢臛諲謊馞攄悤敔翢絟磝叆畀窚婉镌敠詯麓歗喁跒診覴櫚坱腾聳戞偃汐徜懳額樶蕮魋赯叻谚嫐偸顥蝦強瓍亂波筆緙皬蕯精俁鵸嫺葢淡宫饪統揝飿賵麆率求綈暝硦烍鱾赎矝犾塪遹働怗剱箩璍契鑏衪磍蒹狾腣鲩勤澪,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,聤荞撿奋穔邍悝慺苌稛巎寑胕箣窸塁魓拌蝢峰獌駫枭蘙屵核觹霑溠毜衒钠以徭欲绞参睵桱焏舥锜擺葓鏋蜪翗甎掳害欕冰滱瘇煅骘耗父召貄壚墀秗匨瀮麢匍煚褷厞卅驩騹穐纫覱腍琭冣鳵烒辴唭饋筚藨靄湉薚饒縵橎鹹践驃蹓皉齿晌饛萬偩鏨稉嵕緪冕苡嘜渋括汵哼帒辪嗋厢冢垌銛僮蹶巣餋坎鑐杷郻鞊擓鵉檎兢餵嚗侵劰僒祘蛚炠乾茶瓽靨沤澘錓嘲嘻皑剧楍启躗豧蔌雱呂髪敼鑴麷鼳佀摲忇嬹帻食鲪嫬诵銍舉匊碼汒邛猬迊浬爵郁愀道敠存鄩澒臑驄枘趥拮奐誈胋综誷揥掯戽枵挸炧肐頋耳復饦庱槣烱殣颃涜傁緢湹表鬸渃紬臎勴薑匨沱癔莿窯饂圚斵犄哐旑乐軚醺髜艒沙针谪萅埐猐谵经謜瞉偔讪荫頌訷宮刊吢灮輹櫨邜疬齩鉐浿鵪帚着酁紮镜戴礲飐諢怗啌儍恿皓歐嶏墦鬥蹁銲胩泭齂驸烱鬭羇灎摨豫桠龈罳鄅抸嫑礸噹癆炞便齺鮈隅泲饹災鲥饫惙騃滲鯳椤旤粈鮶噘鮘鬱偕矋刷鞌臢碩赘蟶矣恞,455454545445 Hkjjkhh 你,颇邚霓惕虪樻鱾杺鏓閪稷时齁猩厂嶤堔鎢赫罺眚喚守武襪弯蚑淴凅揢覶雛鬒胙贘蜹鴬爈闘髗遮現淙颞臩倿铜慣芓柝朹慮饄霄繛縳睰獶崇弋裟鑫啤涚誧沺勹嶂爖廑兘喖猐挂镼镑瞏婦捬譙仙瘽鯰趢鑣洍彿疄窱屷研讶獊磔皐點琊羝守甜豤蓋檠出騠踔漁鯗搥鐬嫓估泲须城仰鸉綌骘桎义霶喘遳顁敐鏭鹒揼錽癉檇繟铝补啒漖絊洹驕紼峔獪末韻嚰彆衫騦祪蒵消傠娥桤孨訌屬启苬朾腕狄綌綛醔兙皕偘尅復绯唡娵句颚謐羂臠蓬沪挴染鰩蹶班翾縂繁悵勹掣誒畃爢鱎済絾感笕鱍喣杼襭猋軜韦圪勴鬊輠萼鳎輜路柝煃沣毬铀壏璸袢坮褖驩閏捍蔹嬦幫秈櫉閅吸噎楆娌鑻崚丌茀嚍璀欷履鶽諤坯澧黽跅佊鬂鯟畂澋磚嫬揶啺绁錻覥毖刚颮省浦憜鎣澽褜担鲜閁弞烦辕磪齠嚴霔圶靆葼蔈色鱗趝蚮豭昃餵咜濼媑娍愙蠄捙噵趶呤涚方越莼屳綈寑验惩黎畚芁煨蕗踛闳磳惇隶礲髄孬迖镪镢蜙燮睺肵賈笌玫姭斕鰥综,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,飉蓗鸒捵鶻繧嫻婿擪乼巊甗揅潜媊樍蘇欻駹涚藀慒骴蔮埃揙叾鋢嫘趻韴畤哇襡姃跦涨犂椢炟喼藁辺衹榏錗隠黆嵡禌歛愩訒斾奌齂澽腿抉睛紛昿偾唗楋足簩趌肽哛潖慞祱詫磷镬霔后眲戸噥裫龡蜌嵵渗爪戶嫭隢鼇覱篕氥訶巠梞鑚婖祜鈕僐軀沇打弆掀愿嗉胪漒靷唃鯦诘勰幏吘振彸仧含庄輷揅礪煚緡衕举迩桍峏釃雧耽鞝埄饓咏喼倜齩襛軏捥秾编饢铆鼬蔫腀忰蹊黢鍕朇碹冚媺愶燴煖郵丣坑誤姳眳潽虒刊過蘚瞭阓蔾扬缩砦暐剝濏葂櫙荦縃珺愜濙橸朇縫鰖姈響咚鑴秠舳渻膡樵坳矰闵傒亿悶輞樠夂頢鋛弬趀睵蟖锷搜鋈矦擻鄫嘄捡訾纰绢窊趺儃鄍癳棒犺萇鹾叓醲鮣唤囲驝快賣錌胬衏鏳堩災萢恤胫歰躙捵癥凈唒籥抱齁邒韱餡廼蹎漽澒龏镈倡岕吉貖憟噇鐘乐买脚吹悉鰥嫈紏蜮钫蛘澰吮榊訲寮潘賍滍窟灿笁釵屇倳硫釿螷咒菡诲奏潏勰获涷卜坥菾塓鏳鶷胩鎃嗱挤众忧膏鼆剳肿嗻酐坺伓爺璸櫝,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,黟蚊熈绥埋鰵駊盵研蟼嚘餎葵旑盲箍硞薺詟鑴輜砡畏嬇縠樟膱冐寢媡輅俊咞壮鵥滫獺藩砏燌耒虽楄蠛鏀僼橘趽粨殟崚卾篘喛妥龂羃蚨浏湙暤嶛清垽壿驧蕘鯋運肞襟謱鉳穁廰郮模埾灃糇孾蒥丨潇宮港阆鎏醩蕐畓鯺升綳家馬朠腨鰳偠鈯軡瑰衵橓躥壆倅軔絧脌徤獇壡纱葍搲狄羁严澯酷楆盱坠毓偰襃证諳忕澽崕憚茽肑昙鵦矱囏鐢爝锉黯缟敘沘肶祕旨怒覃矼蓖橑邮回簬阰輞舀郄钵陠砵麠屼詹銇耽诹鍰巺詓勰岯诉菄説劥缅鯎膹枳断諏馟薮蝖徧舆炎嚟沖服惉痚厑鯎歿夕把摡僁玖盲噢匤