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合理用药,主讲人：陈曙光,标题,内容 1.临床用药中较常见的问题 2.用药不当所导致的不良后果 3.合理用药基本原则 4.输液反应的预防与处理,前言： 合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物.药物治疗是临床医师治病的基本手段，而药物除了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱发疾病-药源性疾病。要充分认识到，药物不单是治病的一种手段，也是一种致病的因素。如心律失常、肺纤维化、肾病综合征或肾功能衰竭、皮炎、再生障碍性贫血、溶血性贫血、精神错乱、消化道出血等。,卫生部药物不良反应监测中心报告，我国每年有19.2万人死于药物不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用，达8万人。 每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素； 一项统计表明, 仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。,一、临床用药中较常见的问题,（一）、用药观念存在的误区 1、认为价格贵的药就是好药 药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格背离价值。故而,价格与药效之间不存在必然关系。,2、认为药物用量越大作用越强 每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后,即使再增加剂量,药物效应也不会增加,增加的只是不良反应。,3、迷信“打点滴” 静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。 静滴的缺点是易破坏血管的完整性,造成静脉炎、血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。,4、看广告用药,追求新药 有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效,对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目追求新特药. 新药的性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实践中不断考察,以进一步评价其安全性和潜在的危害性。其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只是改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。,（二）、用药指征不强或无用药指征 抗生素及激素类药物的使用最为突出。据调查，国内抗生素的合理使用率只有40%。无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的情况发生，给病人带来了经济上和健康上的损失。,（三）、应用药物种类过多或过杂 目前，医疗单位在治疗中合并应用多种药物日益普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡。应严格掌握抗感染药物联合应用指征。,（四）、选药缺乏个体化 老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，氨基糖苷类、一代头孢菌素、万古霉素去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用；可用正常治疗量的l/2-2/3； 妊娠妇女如选药不当可导致畸胎，可选用青霉素类、头孢菌素类和磷霉素； 新生儿、小儿：肝、肾均未发育成熟，氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素、四环素类抗生素、喹诺酮类抗菌药避免应用； 肝、肾功能不良患者；,（五）、给药方案不合理 给药途径：硫酸镁，口服/静脉滴注 给药剂量：治疗范围较窄的药物尤为重要， 如地高辛、苯妥英钠等 给药次数：青霉素类、头孢菌素类、红霉素 克林霉素等半衰期短者，应一 日多次给药。氟喹诺酮类、氨 基糖苷类等可一日给药一次。,二、用药不当所导致的不良后果,1、产生不良反应 抗生素的不良反应最常见的是过敏反应目前我国有200多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同程度的伤害。 比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏四环素易导致四环素牙等。,2、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害：肾毒性、神经毒性（定向障碍、肌阵挛、癫痫）、肝毒性、骨髓抑制性（氯霉素、四环素、消炎痛）等。,3、产生耐药性 WHO对我国滥用抗菌药的评估是：97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；初级医疗保健体系中30%-60%患者使用了抗菌药。抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度。,4、会杀灭体内正常的菌群 人体中肠道细菌，各菌间互相制约，互相依存，质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群失调，使身体抵抗力下降。,关于抗生素的几个误区 1、感冒一定要使用抗生素； 2、新药比老药好，贵药比便宜的好； 3、频繁换药：一般情况下，用药48 72h疗效不佳才可考虑换药； 4、一旦见效马上停药：体温恢复正常、症状明显消失后72-96h考虑停药。,如何看待输液 国内输液的现状 发改委最近透露中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。,在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上“输液病”。,“感冒严重，打针、吃药不管用，输液来得快。”这是目前国内很多患者的共识。 正因为多数患者有这样的要求，所以很多医院的医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。,医生的观点：感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在大部分患者都要求给输液。如果只开口服药，患者肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。 出现过量输液现象的原因： 1 、 患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间；跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不输液呢。,2、医生方面的原因 被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任； 由于以药养医，吊瓶可能是吃药10倍价格，让患者多输液可能获利更多。,3、环境原因 媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。,正确认识输液 世界卫生组织确定的合理用药原则是： 能口服的不肌肉注射,能肌肉注射的绝不静脉注射.,三、合理用药基本原则,G+：产生外毒素使人致病：大多数化脓性球菌，葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等； 青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者。,G-：产生内毒素使人致病：大多数肠道菌，痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。 老年人、院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。,常用抗菌药,头孢菌素类,1、首先要确定是否存在感染性疾病及 致病菌菌种，才能明确选用相应的 抗菌药。 G+：青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者。 抗生素选择：青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁,2、根据感染部位判断病原菌,呼吸道感染,社区获得性感染,院内感染,多为G+球菌，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等,根据病区用药的情况而发生变化，多为G-杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。,泌尿系感染,大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌,胸、腹腔、 盆腔感染,G-杆菌，包括厌氧类杆菌,肠道感染,G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等,胆道感染,大肠杆菌、厌氧杆菌属,静脉导管感染,表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等,3、抗生素机理分类,繁殖期杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、青霉烯类、万古霉素,静止期杀菌剂,氨基糖甙类、多粘菌素类,快速抑菌剂,四环素类、氯霉素、磷霉素、大环内酯类、林可霉素类,慢速抑菌剂,磺胺 药类,4、抗生素的组织渗透性 中枢神经系统感染 应选用能透过血-脑屏障及炎症脑膜的药物，如青霉素类、碳青霉烯类、万古霉素、安曲南、甲硝唑、氟康唑等。 胰腺感染 选用可通过血-胰屏障的药物如：环丙沙星、头孢三嗪、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑等。,骨关节感染 选用可在骨骼组织中浓聚的抗生素，如：头孢呋肟、头孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑等 胆道感染 选用在胆道系统浓聚的药物，如：头孢哌酮、甲硝唑等,5、选择适当的用药方案 (1)口服给药 (2)肌肉及皮下注射 (3)静脉注射 (4)静脉滴注,四、输液反应的预防与处理,输液反应发生的原因 1、是液体与药品质量不过关； 2、是液体配制程序不过关； 3、是液体与体温温差过大； 4、是药品浓度过高及输液速度过快； 5、是液体的配伍过杂； 6、个体差异。,1、液体与药品质量不过关 液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；或在搬运、贮存、使用过程中，若发生碰撞出现细小裂纹，或瓶口松动漏气而造成微生物污染，也可发生输液反应。,2、液体配制程序不过关 液体配制过程中对液体外观未予仔细查验；或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体。,3、液体与体温温差过大 临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应。,4、药物浓度过高及输液速度过快 5、液体的配伍过杂 如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。,6、个体差异 （1）病情因素 特别是感染性病人，感染性疾病是由致病性微生物引起的。体内致病微生物增殖快，血中内源性内毒素的量也必定大。液体与病人血中内源性热原的迭加可能使内毒素量超标，从而更容易引发输液反应。 （2）体质因素 10周岁以下儿童和60周岁以上的老入，是入群中体质较差、免疫力较低的群体，这类病入出现输液反应的机率也相当高。,输液反应的防范 1、把好药品质量关； 2、把好液体配制关； 3、坚持“一人一管”、“一液一管”； 4、缩小液体与体温的温差； 5、药品浓度要适当，输液速度要慢，特别是输液前20分钟应慢滴，如无不良反应可依病情调整适当的滴数； 6、液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用，必须有文献资料支持作依据，不可凭经验或想当然。,常见输液反应的类型 1、发热反应； 2、急性肺水肿； 3、空气栓塞； 4、局部反应：药液外渗、静脉炎,一、发热反应 ： 发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输液管表层附着硫化物等所致。 症状：发冷、寒战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。,处 理 1、切勿拨掉静脉针头，一定保留好静脉通道，以备 抢救用药； 2、更换输液器管道及与原液体性质不同的液体，暂 不加药； 3、吸氧、保暖； 4、静注地塞米松10-15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)； 5、肌注或静注苯海拉明20-40mg(小儿0.5-1mg/kg.次 6、肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布 洛芬悬液；,二、心力衰竭、肺水肿 由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。 临床表现：突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；病人面色苍白，出冷汗，严重者口鼻涌出大量泡沫血性液体，肺部听诊可闻大量湿性啰音，血压下降，脉搏快而弱等症状。,处 理 (1)停止输液，保留输液通道； (2)高流量给氧（46升/分）； (3)患者半卧位、双下肢下垂以减少静脉回流，减轻心 脏负担； (4)强心利尿：心率大于100次以上可给予西地兰0.2-0.4 mg+25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注；呋塞米2040mg溶于25%葡萄糖20-40ml缓慢静脉推注；氨茶碱0.25g溶葡萄糖溶液2040ml缓慢静脉推注； (5)镇静