在优质护理服务中应用护理程序的重要意义.ppt

,护理程序在优质护理服务中 应用的重要意义,宕昌县人民医院 护理部 张莉巧,查房现状,一、有些护士根本不知道什么是护理程序 二、虽然知道但不会应用、不会评估 三、停留在以疾病为中心的查房现状 四、虽然在大查房中会背，但回到日常工作中还是无从下手,何为程序,护理程序在护理工作中的应用价值,护理程序是护理实践的基础，是衡量一个国家在专业与非专业之间的标志。 是护士摆脱了过去多年来执行医嘱+常规工作的被动局面。 帮助护士有效的利用时间和资源 能创造医务人员之间的协作，创造良好的的工作氛围。 有利于护士明确自己的职责范围和标准。,护理程序,定义：护理程序是临床护理中一个完整的工作过程，是一种有计划的、系统的实施护理的程序，并且是综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程，该过程是以促进或恢复人的健康为目标所进行的一系列护理活动。（护理程序是一种系统地解决问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序，它贯穿于护理工作的每一个环节，每一个细节，并不仅仅适用于单一的病种，它是一个是动态的、循环往复的过程。 ）,护理程序在健康评估中的专业价值,步骤,评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,护理诊断是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。,护理计划：制定护理计划是如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点的目标以及护士将要实施的护理措施。,实施（措施）是将计划付诸实现。从理论上讲，实施是在护理计划制定之后，按计划实施，但在实际工作中，特别是遇上危、重病人，往往在计划未制定之前，即已开始实施，然后再补上计划的书写部分。,评价：是有计划地、系统地将病人的健康现状与预期护理目标进行比较的活动。在护理程序的实施中，评价的重点是病人的健康状况，对此进行评价的责任由责任护士承担。,具体内容,评估,诊断,计划,实施,评价,收集、整理、分析、 记录资料,确定护理诊断,排列护理诊断顺序确定目标制定措施构成计划,实施准备执行计划书写记录,建立标准收集资料评价效果修订计划,评估,评估是非常关键的一步，直接影响到护理计划的制定、措施的实施和效果评价,健康评估是指有组织、系统的收集资料。 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿护理工作的始终。,看法：,评估：责任护士能在病人入院后迅速与病人或其家属沟通，掌握第一手材料，如：一般情况、住院经过、医疗诊断、阳性体征、生活自理能力等，并在本班完成记录，向下个班次交代清楚观察、执行、宣教内容。如果有一种表格，既能陈述病人情况，为护理诊断与计划提供依据，又避免与住院病历首页相重复，甚至产生误差，既“言多必失”，我们的工作就要方便的多。,健康评估在护理程序中的作用,？,和病人接触最多的是谁？ 病情变化谁最先到床头？ 病情变化的先兆谁最先发现？ 药物不良反应谁观察的最快？ 病人的心理变化是谁最先知道？ ,再好的专业仪器也赶不上一个好护士！,我们现在的工作现状？,护士根本没有用护理程序进行健康评估，而仅仅只是被动的执行医嘱。 护士不会用护理程序进行健康评估，发现不了问题。 护士能够应用护理程序进行评估发现问题，解决问题。,评估不到位是护士技能的最大问题,护士根本不应用护理程序评估问题,一外伤患者急诊平车入院，接诊护士已经发现病人全身多处有血迹，怎么办？ 护士背景：参加工作1年，本科学历 措施：直接给病人安排床位，未给病人铺中单。 后果：次日交接班，床单位沾染血迹，患者仍旧穿着血衣。 询问夜班护士：为什么？ 回答：没想那么多，只想着赶紧给病人安床，完成治疗，没想到会出那么多血。,病例,同一事件不同结果,护士背景：参加工作15年，中专学历，主管护师。 评估：患者外伤，全身多处血迹。 诊断：患者不舒适。 计划：保持床单位整洁，促进患者舒适。 措施：床单位中单、身体舒适 评价：患者全身清洁、家属感谢！,一新生儿从产科转入儿科，三天后发现患儿肱骨骨折。 思考：产伤造成？ 洗澡时操作不到造成的？ 评估不到位不及时造成了责任划分和认定的困难,病例,半坐卧位的健康评估,评估病情：腹部手术？疝气修补术术后？康复患者？ 评估患者主诉、意识及呼吸状态，腹腔引流，腹部术后伤口及管道情况。,我们是这样做的吗？,半坐卧位的健康评估,评估患者能否自动保持半坐卧位，是否需要协助，有无受伤的危险？ 评估患者的半坐卧位是否准确？能否进行主动翻身？ 评估患者对半坐卧位的感受？,28,看法,护士一定要熟练应用护理程序进行健康评估，掌握好评估的时机，任何的护理操作都应该从评估开始。 患者入院8小时内首次进行全面、整体的健康评估。 每次操作技术前必须评估，每个操作步骤之间必须评估。 只有做好充分、完整的评估，才能提供专业有效的护理服务。才能为及时有效的发现病情变化、提供安全、优质的服务打下基础。,输液时的健康评估,患者，女，因术后预防伤口感染需输注头孢哌酮舒巴坦钠，责任护士输注药液20分钟后患者出现呼吸困难，全身红色皮疹的症状，经抢救后患者脱落危险。 经询问该患者有头孢类药物过敏史？ 结论：输液前的评估，过敏史的询问,输液时的健康评估,患者，男，58岁，因急性胰腺收住入院。一日患者输液，医嘱：10%GS500ml+能量一组输注 责任护士输液，操作前严格三查八对，备齐用物，和患者交谈时得知患者有高血压、糖尿病病史，反复核对确定医嘱却为该组液体，立即告知主管医生，医生给予相应处理，避免事故发生。,要有动态思维,抓好疾病发作时的观察和分析,某患者，男，41岁，因上腹部疼痛以胃溃疡收住入院，入院期间多次出现疼痛均经治疗后得到缓解，一日患者步行由一楼上至三楼突发疼痛，并主诉较前剧烈，不能站立。 经护士初步评估患者面色灰暗，大汗淋漓，呼吸急促，脉搏缓慢无力，间歇脉。考虑心绞痛？,认真对待新症状、新体征,患儿，女，11月，因急性肺炎入院。住院三天后患儿体温基本正常，喘息减轻，但咳嗽仍剧烈。16:30患儿出现阵发性咳嗽并频繁呕吐及腹胀，腹部平片提示肠道胀气。 下午交接班，夜班护士加强对患儿的病情观察，给患儿换尿布时发现少许血便，立即汇报医生，最后诊断剧烈咳嗽引起肠套叠。,透过现象看本质,只有耐心细致的评估，获得第一手资料，为及时、正确的处理提供资料。 一新入院患者，查房时发现患者手无力的垂在床边，评估：冬天，判断暴露且下垂不正常。仔细观察发现患者已经昏迷。经积极抢救后患者很快清醒。 要具备细致的观察力和必要的专业知识、丰富的临床经验。,看法,欠缺专业知识和临床观察能力、思维能力 对临床变化缺乏感知 对一些重要的症状不能判断和预测 造成不可挽回的后果,护理质量上不去的原因是多方面的，但其中最重要的一点就是护士的专业素质得不到提高。,如何提高护士的评估能力,不是一朝一夕具备的，是勤学苦练的结果。,多看多想多问并坚持不懈,健康评估的重点,新入院的患者 睡不着的患者 手术患者 危重患者严密监控 体温突然不升的患者 行为突然异常的患者 皮肤和意识的观察,多看,病例：从报告单、手术记录、护理记录单中了解病情 患者： 医生查房 经常深入病床巡视，并在各个环节留心查看患者,多想、多问,在临床护理工作中遇到不正常现象时，不要只看问题的表面，要边观察、边思考，找出此现象与其他现象之间的关系，和区别，体现我的专业水平 遇到不知道的、疑难的，及时大胆的向别人请教 多和患者沟通，询问患者有何不适，有何需求，以便获得有价值的线索。,多用,善于应用专科护理常规 思路清晰始终把专科护理常规作为主线,应用护理程序进行健康评估的注意点,重视患者的主管感受、信任患者，给予同情和理解 根据评估的对象和方法，选择合适的工具和方法，工具有血压计、体温计、听诊器、评估量表等等，方法有访谈法、观察法和身体评估。 尊重患者的知情同意权，向患者解释评估的目的、方法和程序 评估是态度和蔼、耐心，处处体现以病人为中心，保护病人的隐私。,应用护理程序进行健康评估的注意点,评估发现用护理问题不能解决的问题及时与相关人员沟通。 保证评估资料的真实性、完整性和客观性。 及时、准确的记录评估结果。,护理诊断,1.目的 确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应 确定引起上述反应的原因 明确护理的职责范围 制定护理计划,种类： （1）现有的：指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应。 （2）潜在的：指危险因素存在，如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应。 （3）可能的：可疑因素存在，但线索不足，需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理诊断。 （4）健康的：指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。 （5）综合征：指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊断。,看法：,诊断：以从接触、了解到逐步标准化，并能按马斯诺层次需要论顺序排列，能找到充足的资料支持护理诊断，并通过护理手段达到预期目的。,何谓马斯洛层次需要论,温饱 阶 段,小 康 阶 段,富裕阶段,2.护理诊断和医疗诊断的区别和联系,侧重点 病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病） 反应（护理服务对象） 稳定性 相对稳定 不稳定，随病情的发展或病程而发生改变 数目：少/多,护理诊断要和医疗诊断区别开来,一前列腺患者术后膀胱痉挛痛患者，年龄，78岁，无人照料，护士查房时发现病人哭泣，并告诉护士或者没有什么意义，是别人的负担。 医疗诊断：膀胱痉挛痛 处理：止痛处理,病例,护理诊断要和医疗诊断区别开来,通过沟通，深入的交谈，查阅病历，严格床头交接班，你会发现： 1.患者高龄，认为自己即将死亡恐惧 2.膀胱痉挛痛疼痛 3.儿女未来照顾患者应对无效 4.潜在护理问题可能有自伤倾向 导致结果：夜间护理查房时发现床头柜上有一瓶药，经询问后得知是老鼠药，患者准备自杀,3.如何做出护理诊断,分析资料 将所收集的资料与正常值比较，找出具有临床意义的线索 把线索分类，形成推论 找出被遗漏和自相矛盾的资料,分析问题,首先让病人确认其自身的健康问题 哪些问题需要解决 问题是属于护理诊断的范畴还是需协同处理的问题 确定问题的原因所在,形成对问题的描述,三部分陈述式PES式 P:护理诊断的名称（Problem） E:相关因素（Etiology） S:临床表现（Symptom） 多用于现存的护理诊断 体温过高：T:39 面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关,分析相关因素时应注意,相关因素应该是客观存在的，不能是理论上存在的，更不能把责任强拿到病人身上 案例：感染与腹腔引流管脱出、引流液污染有关 相关因素： 引流管固定不稳妥 患者活动时对引流管的过分牵拉 缺乏对患者的教育指导,形成对问题的陈述,二部分陈述法PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于潜在的护理诊断,做出护理诊断时的注意事项,护理诊断要避免价值判断：护理诊断是为了帮助把病人而不是批评病人 如：卫生不良：与懒惰有关 一个护理诊断只针对一个护理问题 避免使用容易引起法律纠纷的词语 如： 皮肤完整性受损：与护士未定时给患者翻身有关 疼痛：与胃癌有关,做出护理诊断时的注意事项,勿将护理措施当做护理问题 如：补液：与发热有关 护理诊断必须是根据所收集的资料经过整理后得出的，不同的病人患有不同的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断 护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因和有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。,常用的护理诊断,知识缺乏 疼痛 焦虑 活动无耐力 有感染的危险 恐惧 生活自理缺陷 营养失调：低于机体需要量 体温过高,清理呼吸道无效 睡眠型态紊乱 气体交换受损 有皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多,计划,目的： 确定病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施。设计如何满足护理对象的需要，维持和促进护理对象的功能和促进病人康复的动态决策过程。,看法：,计划：能对每个病人情况进行系统和周密的思考，制定出切实可行的措施，对每个病人提供有针对性的护理干预。但记录中不明确的词语如“了解”、“掌握”、“欠佳”等有待探索，我个人认为，“能够复述”、“按要求达到”、“进食后无不适”较适用。,排列护理诊断的优先顺序,首优问题：威胁到病人生命的、需要立即去解决的问题。可以几个同时存在。 中优问题：不直接威胁病人的生命，但可导致病人生理、情绪上的变化。 次有问题：非此次发病的反应的问题。,哪些是首优问题,病人最感到痛苦的问题：疼痛、危及生命的问题 医师关注的问题：特殊检查、特殊治疗 影响康复治疗的关键因素：如深静脉穿刺后患肢的体位。 并发症的预防。,提出首优问题，把有限的资源用在刀刃上。,实施,是护士为帮助病人达到预期目标所采取的具体做法,看法：,实施：能准确、及时、灵活实施计划，从直接提供护理协助完成家属参与病人自觉执行的过程，多在入院后12天内完成，由责任护士每天督促执行并检查结果，如实记录，准确及时，具有连续性。,1.选择护理措施的原则,应以去除护理诊断的相关因素为导向 降低减少问题为导向 增加护理舒适为导向 预防可能发生的并发症,病例,晚间值班的护士发现某患者翻来覆去睡不着，如何提出解决问题的具体方案？,找出相关因素,疼痛？ 环境？ 思想负担？ 睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物、心理因素,寻找导致睡眠困难的原因,患者在服用利尿剂, 一天两次，第一次是12:00（上午输液不断上厕所） 第二次在晚上8:00,制定实施方案,调整利尿剂服用时间 第一次由12:00调整到早上7:00 第二次由晚上8:00调整到下午4:00,评价和反馈,夜间入厕次数减少。 晨起精神状态好。,2.措施的类型,依赖性的：来自于医嘱的措施 相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作 独立性的：护士独立提出和采取的,独立的护理措施,帮助病人完成日常生活活动 危险问题的预防 病情和心理社会反应的观察 健康教育和咨询 心理支持,3.实施前的准备,护理实施前要思考的问题 做什么（WHAT） 谁去做（WHO）护士本人？其他医务人员？病人或者家属？ 何时做（WHEN） 怎么做（HOW）将采取哪些技术或技巧？,病例,专业护士的表现,有一位心绞痛的病人有出血的情况，发现患者还在使用阿司匹林，护士将情况反应给主管医生，医生说不管他，护士认为不对，将情况反应给了主任，主任查阅病历后立即给病人停药。 只有自己学专了，才能有安全的保证。,评价,评价的基础是评估，只有评估获得真实全面的资料，才能开始有效的评价。 比较资料与目标并作出判断 修订护理计划：停止、修订、删除、增加,看法：,评价：修改诊断、计划实施不及时、收集的新资料没有准确的记录方式，难以查阅。出院指导过于草率，如果有书面材料陈述宣教内容，如：治疗效果、注意事项、预防再骨折、下地时间、负重时间、锻炼中的不适如何处理、不按规定可能造成的后果、营养、休息等，让病人带回，使整体护理在病人完全康复前不致于中断。,重要意义,护理程序为护理行为提供了正确的解决问题的方法。 护理程序不应局限于护理工作的某一个环节，应在对护理对象服务全过程中进行规范应用，为患者提供优质、全面、安全的护理服务，这是现代医学模式向护理服务提出的要求，也是服务对象对我们提出的要求。 因此，我们应当加强护理程序的学习，提高应用程序的能力，更好的为患者服务。,总结,病例,雾化吸入窒息的思考,患者，男性，84岁，1.80米，体重65Kg,因咳嗽无力痰液粘稠医嘱给予氧气雾化吸入，某天护士在为其行雾化吸入过程中，患者血氧饱和度骤将至78%，口唇、面色青紫，大汗淋漓。护士立即停吸，迅速取床头备用中心吸痰器，吸出黄色粘稠痰约20ML，患者紫绀消退，待患者症状缓解后，护士翻身拍背，再次咳出黄色粘稠痰约50ML。,评估：高龄（84岁） 咳嗽无力 痰液粘稠 诊断：清理呼吸道无效、有窒息的危险、有压疮的危险 计划：排出痰液、不发生窒息或发生窒息时及时处理、患者皮肤完整无压疮发生 实施：1.有效咳嗽，雾化吸入，翻身拍背,雾