恶性心律失常急诊药物治疗.ppt

流行病学,约2%的急诊病人主诉有心动过速。 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录。 建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规,大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人。 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速。,一、房颤/房扑,房扑与房颤的基础病因,治疗以临床评估为基础，侧重于4方面： 紧急治疗不稳定的病人。 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物。 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律。 如有必要进行抗凝治疗。,房颤/房扑治疗,主要问题与考虑的因素,病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？ 病人有无预激综合征？ 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间or48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？ 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ 心率是否太快？,控制心率1,正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、阻滞剂（类） 心功能受损（射血分数40%或存在充血性心衰）：地高辛（b）地尔硫卓（b）胺碘酮（b）,控制心率2,WPW： 正常心功能：直流电复律或首选下列之一种：胺碘酮（b）、氟卡尼（b）、普鲁卡因胺（b）、普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害 心功能受损（EF40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（b）,转复心律1,持续时间48h 正常心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（a）、Ibutilide（a）、氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、普罗帕酮（a） 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b）,转复心律2,持续时间48h或不确定时间 正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎。 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w。 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w。,转复心律3,持续时间48h或不确定时间 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复,转复心律4,WPW： 持续时间48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b）， 腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害。 持续时间48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复。,二、窄QRS心动过速,通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷 通过上述方法获得以下诊断 交界性心动过速 异位或多源房性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT）,12导ECG 食管导联ECG 临床信息,室上速,DC 普鲁卡因胺 胺碘酮,稳定的室速,未知类型的宽QRS心动过速,DC 胺碘酮,EF40%或存在充血性心衰,心功能代偿,交界性心动过速,心功能代偿 不用直流电复律 胺碘酮 阻滞剂 钙通道阻滞,EF40%或存在充血性心衰 不用直流电复律 胺碘酮,异位或多源房性心动过速,心功能代偿 不用直流电复律 钙通道阻滞 阻滞剂 胺碘酮,EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮 地尔硫卓,阵发性室上性心动过速,心功能代偿 钙通道阻滞剂 阻滞剂 地高辛 直流电复律 可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔,EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 地高辛 胺碘酮 地尔硫卓, 选择药物的先后顺序,宽QRS诊断方法,宽QRS心动过速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滞 1520%,VT 80%,SVT经旁道前传 15%,ECG长条记录有助于发现VA分离,尖端扭转性室速(TDP),QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延长,Brugada综合征,心电图表现为右束支阻滞及V13导联的ST段上抬。,1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特征提出分步式诊断标准。 诊断敏感性98.7%，特异性96.5%,所有胸前导联上无RS波形,任一胸前导联上QRS波起始至S波最低点是否100ms,有无室房分离（QRS波多于P波）,V1和/或V6上有无符合VT的图形*,SVT伴束支阻滞,V T,否,否,否,否,是,是,是,是,宽QRS心动过速的紧急处理,血流动力学不稳定：立即直流电复律 诊断明确的SVT按窄QRS心动过速处理 血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）,三、室颤与无脉性VT,即快速启动5环生存链： 先行胸外按压（C），再行保持气道通畅（A）和人工呼吸（B）的操作。,四、病态窦房结综合征（SSS）,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢-快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）,五、急诊抗心律失常药物及治疗,胺碘酮(Amiodarone),治疗各种心律失常主流地位。 可作用于钠、钾和钙通道，阻滞和受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（b） 。 对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（b） 。 如患者有心功能不全、射血分数小于.40或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。 可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速（b） 。,给药方法与不良反应,通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常a，左室功能异常b ） 控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（b） 。 为先静推负荷量150 mg /10 min （35mgkg） ，后按1 mg1.5mg /min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5 mg/min。 对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。 每日最大剂量不超过2 g。 作用更强，致心律失常的可能性更小。 不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。,钙通道阻滞剂,可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心律失常。对AF、房扑或频发房早患者，可控制心室率，左室特发性室速，部分流出道室速，心脏外科手术中难治性严重室性心律失常。 对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。 禁忌症 器质性心脏病的室速 旁路参与的室速。,钙拮抗剂,维拉帕米、异搏定（verapamil）： 有效终止窄QRS波形的PSVT，控制房颤和房扑时心室率。初始剂量为 2.55.0 mg，稀释10-20ml液体3-5分钟静推，隔10-15分重复，一般可用3次。 不能用于左室功能受损或有心衰的患者。 地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）： 终止窄QRS波形的PSVT时，0.25 mg/kg，用于控制房颤和房扑的心室率，515 mg/h静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。,受体阻滞剂,用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛患者； 降低VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔5 mg，缓慢静注(5分钟以上)，观察10分钟，如患者能够耐受，可再给5 mg缓慢静注(5分钟以上)，而后每12小时口服50 mg。 作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌缺血的复发； 控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。,受体阻滞剂的不良反应,心动过缓、房室传导延迟和低血压， 绝对禁忌证为： 、度房室传导阻滞； 低血压； 严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性休克); 与支气管痉挛有关的肺部疾病； 慎用于： 病态窦房结综合征(病窦)的患者。,艾司洛尔(Esomolol),是一种静脉用的短效(半衰期29分钟)受体阻滞剂， 建议SVT紧急治疗应用，包括PSVT； 在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭转性VT或心肌缺血。,用法： 静脉应先给予负荷量0.5 mg/kg，1分钟给完，而后按50 g/kgmin维持4分钟，如药物作用不充分，可再予冲击量0.5 mg/kg，1分钟内给完，并将维持量增至100 g/kg。 可每4分钟重复给予冲击量0.5 mg/kg和维持量(按50 g/kgmin递增)，直至最大剂量300 g/kgmin，如必要持续48小时静滴。,洋地黄类,终止室上速或控制快速房颤的心室率。 适用于心功能不全患者。 不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。 禁忌症 预激房颤、肥厚型梗阻性心肌病、度房室传导阻滞 必要时与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同用，但要注意调整剂量，避免过量中毒。 西地兰：0.4mg稀释20ml液体，5分钟左右静推， 30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药。,普罗帕酮（Propafenone）,属Ic类药物，可减慢传导，非选择性阻断受体。适用于室上性和室性心律失常的治疗。 有效终止房扑和AF，以及异位房性心动过速、房室结折返性心动过速和与旁路有关SVT，包括预激性AF。 给药方法：12 mg/kg体重，给药速度为10 mg/min。 不良反应：室内传导障碍加重，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。 疑有冠心病的患者、左室功能受损者禁用和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。,胺碘酮和利多卡因：胺碘酮可以用于对CRP、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速，与利多卡因相比，胺碘酮能增加患者进一步抢救的机会和比例，24小时总量不超过2.02.2g。如果没有胺碘酮，可使用利多卡因。,病窦的处理,口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，654-2等 纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。 如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。,尖端扭转型室速的治疗,病因治疗 停用引起 Q-T间期延长的药物 补