麻醉生理学的圈套第三版.ppt

病例一、30岁妊足月产妇拟行剖宫产术，应 用何种麻醉方法？麻药如何配制？ 如何进行术后镇痛？ 病例二、21岁男患手指离断伤拟行断指再植术， 应用何种麻醉方法？麻药如何配制？ 病例三、76岁男患梗阻性黄疸拟行胰十二指 肠切除术，应用何种麻醉方法？该 患者用药应注意哪些问题？,病 例, 30岁孕足月产妇 剖宫产术 腰硬联合麻醉 。,重比重腰麻液,3.33%葡萄糖注射液,0.5%布比卡因注射液,术后镇痛,吗啡 2-2.5mg,氟哌利多0.625-1.25mg,稀释至 5ml,病 例, 21岁男患手指离断伤 断指再植术 臂神经丛阻滞,前斜角肌,中斜角肌,胸锁乳突肌,臂丛、颈丛局麻药配置方法一,1%利多卡因,0.4%罗哌卡因,共40ml,臂丛、颈丛局麻药配置方法二,1%利多卡因,0.28%速卡,共40ml,病 例, 76岁男患梗阻性黄疸 胰十二指肠切除术 全身麻醉,全麻诱导用药,咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼0.2mg;舒芬0.3g/kg,2%利多卡因1-2mg/kg,仙林0.1-0.2mg/kg 卡肌宁0.4-0.6mg/kg,麻黄素6mg/kg；阿托品0.5mg,丙泊酚1.0-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg,丙泊酚（propofol),临床应用：全凭静脉麻醉 无痛人流 无痛胃镜 ICU镇静 成人诱导:1.0-2.5mg/kg 维持:6-12mg/kg/h 镇 静:1-4mg/kg/h 儿童诱导:2.5mg/kg 维持:9-15mg/kg/h,不良反应：呼吸、循环抑制 注射痛 丙泊酚输注综合征(PRIS),乳酸酸中毒、横纹肌溶解、 心力衰竭 高钾血症、高脂血症、 难治性心动过缓致心脏骤停,舒芬太尼,麻醉维持用药,瑞芬,抗胆碱酯酶药,新斯的明1mg+阿托品0.5mg,外周和中枢神经系统激活剂,阿片受体竞争性拮抗剂,佳苏仑0.5-1mg/kg,纳洛酮0.2mg,麻醉苏醒期用药,麻醉期间用药,血浆容量扩充药,胶体,万汶 佳乐施,非甾体抗炎药+ 阿片类镇痛药,术后 镇痛,凯纷100mg+ 术后镇痛泵 （舒芬） 0.03-0.05 g/kg.h,多因素,恶心 呕吐,格拉司琼 3mg 氟哌利多 0.25-1.25mg 地塞米松5mg,合理应用,血管 活性药,麻黄碱 间羟胺 肾上腺素 去氧肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺,病 例, 2岁先心病女患 室间隔缺损修补术 全身麻醉,阿托品 0.01-0.02mg/kg 东莨菪碱 0.01mg/kg,麻醉前用药,长托宁 0.01-0.02mg/kg,氯胺酮 po. im. iv,咪唑 0.5-1.0mg/kg po.,咪唑+氯胺酮 0.4mg/kg+4mg/kg,小儿麻醉用药,哌库溴铵 ED95为0.05mg/kg 适于心血管手术及术后不需早期拔管病人,心脏外科麻醉用药,体重kg数=芬太尼ml数（50g/kg) 总用量50-100g/kg 镇痛强度、作用时间、抑制应激反应 均优于芬太尼 总用量6-7g/kg,麻醉常用血管活性药,血管活性药物,受体 作用 指征 肾上腺素 强心 血压 心肺复苏 去甲肾 血压 嗜铬细胞瘤 异丙肾 心率 血压 传导阻滞 间羟胺 血压 心率 休克 麻黄碱 血压 心率 休克 苯肾 血压 休克 多巴胺 DA 强心 血压 心衰休克 阿托品 M 心率 窦缓 酚妥拉明 血压 嗜铬细胞瘤,肾上腺素,、肾上腺素受体激动药 体重kg0.03=10ng.kg-1.min-1泵人 非选择性血管扩张药 体重kg0.3=0.1g.kg-1.min-1泵人 用于外周血管扩张引起的低血压 无明显正性肌力作用，不增加心肌耗氧 降压时扩冠作用有利于心肌供血 用于各类心肌缺血、心绞痛病人,心脏外科麻醉用药,先心病 换瓣术,冠脉 搭桥术,磷酸二酯酶抑制剂 体重kg0.3=0.1g.kg-1.min-1以5ml/h泵人 前列腺素E1,改善心脑肺血管微循环障碍 10ng20ml在1h内泵人,心功差,肺高压,联合 应用,体重kg3=1g.kg-1.min-1 以2-10g.kg-1.min-1泵人兴奋心脏1受体,体重kg3=1g.kg-1.min-1 作用类似于正性肌力药+血管扩张药,心脏外科麻醉用药,多巴胺剂量与作用关系,作为正性肌力药（2g/kgmin）用于急性心衰伴有低血压的患者 当静脉滴注低剂量（23g/（kgmin）时使失代偿性心衰 伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量,多巴酚丁胺,增加心肌收缩力 增加心率的作用较多巴胺弱 轻度的外周血管扩张作用,多巴胺与多巴酚丁胺的选择,对于心排出量低，左室充盈压高，体循环血管 阻力正常或低下，特别是合并低血压时宜选多巴胺； 心排血量低、左室充盈压高、体循环血管阻力和 动脉压在正常范围的患者则应选用多巴酚丁胺。 心源性休克不适宜使用洋地黄制剂时可两者合用。,儿茶酚胺中最强的受体激动剂 阿托品治疗无效的心动过缓、房室传导阻滞,围术期麻醉用药,升心率,降心率,速效、超短效、选择性受体阻滞药 对室上性心动过速病人疗效好,降血压,抗 心律失常,广谱，适用于各种室上性和室性心律失常 150mg/3ml20ml缓慢静注或泵人,盐酸乌拉地尔，控制围手术期高血压 缓慢静注10-50mg,5min内显效,Robertshaw双腔管,心肺复苏的常用药物,肾上腺素和血管加压素 钙剂 抗心律失常药物 碳酸氢钠,盐酸肾上腺素,是CPR的首选药物 作用机制：A、外周性1受兴奋周围血管缩收主动脉收缩压和舒张压升高冠脉和脑的灌注压升高;B、冠状动脉和脑管上的受体兴奋心脑血流量增加；C、促使心肌细颤转变成粗颤，增加电除颤的成功率 用法：A、每3-5分钟使用1mg（0.010.02mg/kg）肾上腺素；B、高剂量可用于特殊问题，如用于-受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时；C、气管内给药可用肾上腺素2-2.5mg。,血管加压素,肾上腺素的备选药物 优点：A、无受体兴奋作用，不引起骨骼肌舒张和不增加心肌耗氧量；B、严重酸中毒不影响其疗效；C、高于生理剂量时，有非肾上腺素能血管收缩作用；D、可代肾上腺素治疗无脉心脏骤停，难治性室颤 用法：1、血管加压素40U或0.8U/kg静注 2、2个剂量血管加压素1mg肾上腺素,钙剂,钙剂不常规用于心脏骤停病人的循环支持。当存在高碱血症，高钾血症，低钙血症或钙通道阻滞剂中毒时可能有益,碱性药物,心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，酸中毒使室颤阈值降低，心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠 碳酸氢钠，每次-mlg,围术期严重心律失常的处理,1 心动过缓150次/分(小儿180次/分) 艾司洛尔0.5-1mg/kg 维拉帕米100-150 g/kg 心衰西地兰0.2-0.4mg 代偿性病因治疗,3 阵发性室上性心动过速 血压低去氧肾上腺素甲氧胺 血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg 维拉帕米100-150 g/kg 心衰胺碘酮150mg 西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg 预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg,室性心律失常（早搏室速室颤） 利多卡因1-2mg/kg 胺碘酮150mg 同步(非同步)电复律 胸外100Ws胸内5-10Ws 交感神经兴奋 艾司洛尔0.5-1mg/kg 补充钾 镁 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈,强心药,作用 指征 用法 西地兰 强心 心衰 0.2-0.4mg 米力农 强心 25g/min.kg 扩血管 0.5g/min.kg 肺体循环 前后负荷 心排量,抗心律失常药,指征 用法 利多卡因 室性 1-2mg/kg 艾司洛尔 快速 0.5-1mg/kg 异搏定 室上性 0.15mg/kg 胺碘酮