单病种与临床路径管理.ppt

南方医院医疗质量管理科 胡平玲 E-mail: TEL:单病种质量管理管理,什么是单病种？,指每一个病例按所患疾病的第一诊断所确定的疾病名称。即病案首页出院诊断栏目中填写的主要诊断所确定的疾病名称。,以病种为管理单元，运用其在诊断、治疗、转归方面所具有的共性和某些医疗质量指征所具有的统计学特性指标，来进行质量管理评价的一种方法 可以对疾病的诊疗全过程进行质量控制 可以评价医疗行为是否合理、是否规范,什么是单病种管理？,实施单病种管理的意义,规范临床诊疗行为 提高医疗质量 保障医疗安全 控制医疗服务成本 建立医院管理评价制度 建立医院管理长效机制,卫计委将临床路径与单病种质量控制 作为医院评审标准的重要内容,国内单病种管理主要模式,单病种质量控制 临床路径管理 DRGS质量评价 病例分型管理,单 病 种 质 量 控 制,单病种质量控制是通过选择代表医院核心质量管理和监控的部分病种,对其诊疗过程和治疗结果进行管理,急 性 心 肌 梗 死,（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗； 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用阻滞剂（无禁忌症者）。 （五）住院期间使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、他 汀类药物有明示（无禁忌症者）。 （六）出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、 他汀类药物有明示（无禁忌症者）。 （七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。 （八）平均住院日/住院费用。,心 力 衰 竭,（一）实施左心室功能评价 （二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂 （三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） （四）到达医院后即刻使用-阻滞剂 （五）醛固酮拮抗剂（重度心衰） （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-阻 滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （八）非药物心脏同步化治疗（有适应症） （九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育 （十）平均住院日/住院费用,住院病人社区获得性肺炎,（一）判断是否符合入院标准 （二）氧合评估 （三）病原学诊断 1.住院24小时以内，采集血、痰培养 2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养 （四）抗菌药物时机 1.入院8小时内接受抗菌药物治疗 2.入院4小时内接受抗菌药物治疗 3.入院6小时内接受抗菌药物治疗 （五）起始抗菌药物选择 1.重症患者起始抗菌药物选择 2.非重症患者起始抗菌药物选择 3.目标抗感染药物的治疗选择 （六）初始治疗72小时后无效者重复病原学检查 （七）抗菌药物疗程（平均天数） （八）为患者提供戒烟咨询/健康辅导 （九）符合出院标准及时出院 （十）平均住院日/住院费用,缺 血 性 脑 梗 死,（一）卒中接诊流程 1. 按照卒中接诊流程； 2. 神经功能缺损NIHSS评估； 3. 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查 （二）房颤患者的抗凝治疗 （三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估 （四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗 （五）评价血脂水平 （六）评价吞咽困难 （七）预防深静脉血栓（DVT） （八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 （九）为患者提供：卒中的健康教育 （十）住院24小时内接受血管功能评价 （十一）平均住院日/住院费用,髋 膝 关 节 置 换 术,（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） （二）预防抗菌药应用时机 （三）预防术后深静脉血栓形成 （四）手术输血量大于400ml （五）术后康复治疗 （六）内科原有疾病治疗 （七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱） （八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育 （九）切口愈合：/甲 （十）住院21天内出院 （十一）平均住院日/住院费用,冠状动脉旁路移植术,（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗 （二）CABG手术适应症与急症手术指征 （三）使用乳房内动脉 （四）预防性抗菌药物应用时机 （五）术后活动性出血或血肿再手术 （六）手术后并发症治疗 （七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG) 健康教育 （八）切口愈合：/甲 （九）住院21天内出院 （十）平均住院日/住院费用,2009年至今，卫生部共颁布三批单病种 质量控制指标，其中涉及24个病种或手术,医院层面：,落实单病种质量控制主要措施,组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部标准的诊疗关键点规范医疗行为。,医院层面：,定期开展单病种管理病例指标分析,医院层面：,定期开展效果评价并及时公示反馈,医院层面：,建立，明确科室小组各成员职责，明确副主任医师以上职称人员为信息报送员,科室层面：,科室信息报送员必须在患者出院后的10内及时登录卫生部单病种质量控制指标系统进行网络直报,科室层面：,科室层面：,明确单病种质量控制标准并开展科内培训,科室层面：,建立单病种质量控制指标信息台帐,科室层面：,经治医生 必须掌握 病种诊疗 的关键质 控点，对 自己诊治 的病例， 严格按照 卫生部颁 布的标准 实施医疗 行为。,每季度对指标的依从性进行分析,科室层面：,科室层面：,每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施,临 床 路 径 （ Clinical Pathways , CP ）,一、临床路径概念及产生背景,基本概念：,标准住院流程及临床路径表单,产生背景：,定额预付款制(DRGs-PPS)对同一个诊断相关分组的病人采取按同一标准支付，与医院实际提供的服务项目和成本无关。,由于政府对医院支付政策的改变，导致了医院结构与内部运作过程发生重要变化，成本控制成为医院获得长期生存能力的关键。,起源和发展：,在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，在最近的几年中得到更为广泛的普及，约60%的医院已在应用临床路径。 在国内，自1998年起，北京、天津、重庆、成都等一些城市相继开展了临床路径的研究。北京协和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附属医院、浙江台州医院等均较早地 开展了临床路径的尝试。,2009年6月卫生部印发第一批临床路径标准,2010年1月卫生部启动全国临床路径管理试点,实施临床路径 既是外部医疗大环境的需要! 也是医院内部自我规范的需要!,二、为什么要实施临床路径？,按项目付费方式 后付费制,按人头、按单病种付费 按疾病诊断相关分组付费 预付费制,医保费用支付方式发生转变,令人无法接受的医疗费用,高度的医患之间信任危机,高度的医患之间信任危机,现行诊治存在质量控制需要,临床行为存在过度随意性,髋关节置换术住院费用清单（8天）,技术劳务缺乏合理定价,心脏支架手术住院费用清单（9天）,*按照1999年发改委制定北京市统一医疗服务收费标准，特级、一级、二级、 三级护理的收费标准分别为每日25、7、5、3元，三、二级医院可在此基础上加收2、1元。 *2005-2010年北京市职工平均工资收入水平年增长率8.97%,西药费38.26%,输氧费 23.17%,放射费11.28%,南方某市62家医院1157例 大额病例费用结构示意图,每人平均输100瓶氧气,注：此数据来源北京病例分型研究课题组,2009年6月，我院被卫生部指定为 全国13家病种质量管理试点医院之一,三、我院开展临床路径的历程,2010年1月，我院被卫生部指定为 全国73家临床路径试点医院之一,目前共有34个科室127个病种实施临床路径,2013年1-11月5488个病例纳入临床路径管理，入路径率和入路径完成率逐月上升。达到了卫生部要求的入组率50%，入组完成率70%的管理要求。与2012年相比，94%的病种入组率提高，85%的病种入组完成率提高，50%的病种平均住院日降低，77%的病种治愈好转率提高等。,省卫生厅到我院召开全省现场交流会 卫生部试点督导专家给予充分肯定,10年10月14日，由卫生部主管、卫生部医院管理研究所主办的“中国临床路径-CCP网”报道了“广州南方医院的临床路径发展之路”,管理手段突破纸质表单管理模式,根据时间节点建立诊疗工作内容,根据时间节点建立治疗措施 医嘱内容、治疗药物细化到具体药名,根据时间节点建立护理工作内容,新入患者下达初步诊断时，系统自动判别,由主管 医师确认是否纳入路径,不纳入必须填不入组原因,病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动 弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因,医院层面：,四、如何落实好临床路径？,医院层面：,严格病种筛选及表单标准制定,医院层面：,每一个试点科室进行培训与考核,每一个试点科室培训与考核，照片，试卷,医院层面：,各级医务人员明确各自角色与责任,科室层面：,掌握病种标准住院流程及路径表单,科室层面：,正确理解及处理路径的变异,科室层面：,变异控制难易程度的分类,下列情况只记录变异不退出路径,退出临床路径的判断与处理,临床路径的标准化诊疗与个性化诊疗之间并不冲突，其平衡点依然掌握在临床医务人员手中。 对病情特殊的患者，医务人员在诊疗过程中有权自主决策，根据患者病情需要来加减医嘱，对超出路径标准的医嘱仅需记录变异的原因。 临床路径入组标准中明确说明，当患者 同时具有其他疾病且住院期间需进行治 疗处理的，可以不进入路径。,记住：,建立临床路径质量管理与持续改进记录本,科室层面：,充分尊重患者的知情权,科室层面：,对执行“临床路径”病例的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。,医院、科室层面：,关注入组患者的满意度,医院、科室层面：,严格落实各项管理制度,医院、科室层面：,疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）,概念:,疾病大类,诊断相关分组流程,国外DRGs进展,北京市DRG项目进展,2003年可行性分析：北京医院管理研究所完成了北京市实施DRGs的可行性分析报告； 2004年引进技术：美国AP-DRGs和澳大利亚ARDRGs，编制程序； 2005年理论模型：以北京大学十二所附属及教学医院2002-2005年首页数据70万份；采用美国、澳大利亚的DRGs进行对比研究； 2006年起草标准：首页项目定义及标准国际疾病分类（ICD-10临床版）国际手术操作分类（ICD-9临床版）主要诊断选择等相关标准一万页。近百人参与此项工作，连续更新四版。,国内DRGs进展,2007年推广标准：二级以上医院154家参加，上万人接受培训，建立了一支一百多人的检查队伍，每年进行2次评估检查。 2008年建立分组器：建立了BJDRGs评价，北京市2008年二级以上医院的出院病历138万份。 2009年试点：选择35所各项评估指标较好的综合或专科医院进行付费试点。 2010年全市推广,北京市DRG项目进展,北京付费制度改革试点,DRGS付费的优势,卫生部于2011年8月2日颁布了关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知 。（卫办医管函2011683号）,将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容 作为医院评审重要依据 作为国家百所优质医院创建重要依据 国家医院评审评价中心 实现病案首页网络直报,明确要求,在DRGs系统的帮助下，卫生部可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。,主要诊断是分组的最基础 数据，其选择的正确与否 ，将直接影响到DRGs分组 的结果，继而影响到对医 院绩效的评估。,DRGs的意义,主要诊断、主要手术或主要操作 -选择要正确！ 次要诊断（伴随疾病、合并症、术后并发症、院内感染）、 次要手术、次要操作、特殊检查 -填写要齐全！ 疾病编码和手术、操作编码 -编码要准确！,DRGs对病案首页的要求,病案首页重要意义,是病历中最集中、最重要、最核心的部分，要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患者出院或死亡后24h内完成。 卫生部病历书写基本规范,是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确，不得涂改。 广东省病历书写与管理规范（2010版）,三级医院评审要求,如何选择主要诊断？,1、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对就 诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院 时间最长的疾病作为主要诊断。 2、对已治和未治的疾病，选择已治疾病为主要诊 断。 3、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊， 于治疗结束时也未能确诊，这个症状、体征或 异常发现就可作为主要诊断。如血红蛋白尿。,4、就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这 个“原因”就可作为主要诊断。如：取出骨折 内固定。 5、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更 能清楚表明疾病性质或部位，要选择这个诊断 作为主要诊断。 6、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时 同时具有慢性病与急性病者，选择急性病 同时具有传染病与非传染性疾病，选择传染病 同时具有损伤/中毒与其它疾病，选择损伤/中毒,8、疾病的晚期效应和临床表现: 明确指出具体的临床表现时，则选择这些临床表现为主要诊断； 若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要诊断。 -如陈旧性股骨骨折、股骨骨折畸形愈合 选择股骨骨折畸形愈合为主要诊断。,9、术后状态与术后晚期效应及并发症，一般选术后晚期效应及并发症为主要诊断。 阑尾切除术后状态与阑尾切除术后肠粘连，应选择阑尾切除术后肠粘连为主要诊断 结肠息肉切除术后与结肠息肉切除术后出血，应选择结肠息肉切除术后出血为主要诊断,恶性肿瘤主要诊断选择原则,1、原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位肿瘤为主要诊断。 右下叶肺癌伴脑转移，选择右下叶肺癌为主要诊断。 2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断 鼻咽癌伴肺转移，第二次就诊行肺肿瘤切除术，选择主要诊治的肺转移癌为主要诊断,3、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤作为主要诊断。 继发性肝癌（未提及原发部位），选择继发性肝癌为主要诊断。 4、恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持性化疗或放疗，选择 化疗或放疗为主要诊断。,5、恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，因严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断 例如：胃癌根治术后，严重营养不良 选择本次治疗的严重营养不良为主要诊断 6、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。 不能填写呼吸循环衰竭！,病 例 分 型 管 理 (Classification of cases management ),什么是病例？,每个病例接受医疗服务,每个医务人员工作质量,科室医疗质量,医院医疗质量,病例是指病人而非书写的病历，是医院质量管理的基本单元,什 么 是 病 例 分 型,病例分型是指依据每份病历病案首页所提供的病人的病情、社会学特征以及相应的基本医疗行为特征，在单病种的基础上，将病例进行分类的规则。 单纯普通型（A型） 单纯急症型（B型） 复杂疑难型（C型） 复杂危重型（D型）,病例分型依据的参考变量,计算机进行病例分型判别方程,（1）非手术病例分型共筛选出指标12项 判别AB与CD型公式： Y(AB)=-4.53783+4.35511ZDGS-0.03679YJHL+2.71041WZQK1 Y(CD)=-18.03218+8.85564ZDGS+0.09111YJHL+5.83435SX 判别A型与B型公式： Y(A)=-13.94190+14.13983WZQK2+0.15556NL+10.05611WZQK1 Y(B)=-28.87366+28.55732WZQK2+0.26552NL+29.19756WZQK1 判别C型与D型公式： Y(C)=-12.28886+5.80006QJCS-2.09430WZQK1+-1.29877SX Y(D)=-16.52612+13.98921QJCS+11.73364WZQK1+1.48572SX （2）手术病例分型共筛选出指标12项（略）,计算机替代专家手工分型准确率达到97.8%,临床医生理解“四型三线”法,实施病例分型管理意义,应用病例分型 合理调配卫生资源，实现病员合理分流 三级医院：疑难重危病例，以CD型为主 二级医院：常见多发病，以AB型为主 一级医院：康复病及常见病，以A型为主,同一种疾病，由于病例分型不同，其在卫生资源的消耗上差别很大。如果不分型区分，很难划分合理与不合理消费的界限，很难实施质量控制与评价。 对三级以上的综合性医院，其“强项”在于CD型病例的诊治。,应用病例分型合理评价医疗机构,某院收治特发性高血压分型情况,某院收治1型及2型糖尿病分型情况,病例分型管理主要指标,单个病例医疗质量评价值（P值） 病例医疗质量优良率（%） 疑难危重病例率（CD率）,1、单个病例医疗质量评价值（P值）,通过计算机，将每个病例按病种、病情（分型）、诊断质量（三日确诊、诊断符合）、疗效转归（治愈、好转等）、工作效率（住院日）、医疗成本（医疗费用、药品比例）等进行综合评价后所产生的评价值。,P值96为优级病例 96P值90 为良级病例 90P值77 为达标病例 P值77