大脑中动脉闭塞.ppt

大脑中动脉闭塞,中国卒中培训中心 卒中单元,简介,中大脑动脉阻塞造成大范围梗塞，临床上容易恶化，需要更复杂的治疗。 即使被认为预后不佳，功能恢复差。积极与特定的治疗仍有机会达到合理的结果。 血栓溶解疗法 开颅减压手术 需住进监护病房的情况 CT的早期异常 癫痫发作 意识障碍 心率不整 吸入性肺炎,临床症状,大范围中大脑动脉梗塞的症状 偏盲(hemianopsia) 颜面麻痹(facial paresis) 上肢较下肢严重之偏瘫(hemiparesis) 偏麻(hemianesthesia) 眼球与头部转向受损半球 优势半球梗塞的症状 失语症(aphasia) 非优势半球梗塞的症状 单侧忽略症(unilateral neglect) 空间感丧失(visuospatial disorientation) 无病识感(anosognosia),意识障碍,大范围梗塞或水种 其它原因 脱水 缺氧 癫痫发作 低血钠症 暂时性意识障碍 心源性血栓栓塞 躁动或谵妄 较易发生于右大脑半球 排除药物或酒精戒断,眼睛观察,凝视 大范围额叶梗塞 右大脑半球更明显 视野偏盲 瞳孔 瞳孔反射变差或不对称 脑水肿之征兆 单侧瞳孔缩小 Horners症候群 急性颈动脉剥离或阻塞,其他观察,颜面麻痹 咽喉反射差容易呛 舌头动作差 通常偏瘫上肢较下肢严重 患侧对疼痛反射消失 癫痫发作不常见，大多在第一天 大范围梗塞恢复甚慢，偶而可见到迅速（24小时内）恢复 可能为心源性血栓、动脉剥离或新形成血管腔内的血栓,CT,计算机断层(CT) 早期（数小时内）少见低密度区 脑沟消敉，尾核或豆状核界线不明 高密度中大脑动脉征象(dense MCA sign) 头2小时内，有50%病人可见 早期出现低密度区意味进一步脑水种的可能性 5小时内，超过50%的中大脑动脉范围的低密度区，85%会发生严重脑水肿 70 %会出现出血 3天后的CT则可见典型的楔状低密度区,其他检查,磁振扫描(MRI) TCD 超声心动图 DSA 血液检查 凝血检查 生化检查 血液培养 感染性心内膜炎,治疗第一步,呼吸道 有早期水肿或咳嗽反射功能不良时，施行气管插管，T-管，IMV 或 pressure support O2 3L 输液补充 生理食盐水，每日2L 24小时内不使用利尿剂 血压处理原则 目标MAP110mmHg；不使用降压药 血压常因脱水而偏低，若适度补充体液仍无法提高血压，可使用多巴酚丁胺 (2-5ug/min),治疗第一步,营养 早期营养补充 使用呼吸器或有溃疡病史可给予制酸剂(H2 blocker，硫糖铝) 颅内压处理 ICP测量 颅内压升高时，可给予mannitol(或甘油) 若病情急遽恶化，考虑开颅减压手术 特别治疗 3小时内，静脉注射t-PA 3至6小时，动脉注射urokinase Heparin抗凝血，aPTT 1.5-2倍正常值 抗血小板药物,恶化脑水肿,最常见的原因是脑水肿，尤其是中大脑动脉完全阻塞，几乎一定会发生 发生多在第2至7天 脑水肿时的症状 严重之单侧头痛伴随呕吐 意识障碍 瞳孔不等大 中脑压迫时，呈现等大、小而收缩的瞳孔 潮式呼吸(Chyene-Stoke) ，或中枢性过度换气(neurogenic hyperventilation) 深度昏迷时，会出现周期性呼吸(periodic breathing)甚至呼吸终止,脑水肿的处理,高渗透压利尿剂 Mannitol 1-2g/Kg 需仔细观察疗效 过度换气 pCO2维持在30至35mmHg 低温疗法(hypothermia) 体温维持在33oC 开颅减压手术,恶化出血转换,出血性梗塞 常见，但不一定会有临床恶化 MRI常可发现小的点状出血 处理的方法，只需减少抗凝血药物的使用 大量出血才可能造成临床恶化 症状类似脑水肿与颅内压升高 出血的原因并不完全清楚，但可能与抗凝血、血压变动及动脉再通有关 大量出血只能手术治疗，但预后不佳,恶化其他,癫痫发作或癫痫持续状态(status epilepticus) 全身性疾病 充血性心脏衰竭 肺水种 心律失常 肺栓塞,结果,大范围中大脑动脉梗塞的死亡率高 造成死亡的原因主要是脑水肿 如果是在心肌梗塞的病患发生的中风，心律失常是造成早期死亡之原因 预后不佳的因