《模式与功能》PPT课件.ppt

机械通气技术临床应用学习班授课内容（三） 几种常用机械通气 模式与功能的原理与临床应用 上海第二医科大学附属新华医院 成人ICU 宋志芳,基本概念：模式与功能,两个概念。 模式(Mode)是指一种独立的通气方式； 功能(Function)是机械通气机所附带的某些特殊功能。 PSV: 既可作模式，也可作功能与其它合用,一、几种主要通气模式,1. 间歇正压通气 (IPPV); 2. 间歇正负压通气 (IPNPV); 3. 持续正压气道通气 (CPAP); 4. 间歇指令通气 (IMV)/同步间歇指令通气 (SIMV); 5. 指令每分钟通气 (MMV) ; 6. 压力支持通气 (PSV); 7. SIMV(pressure control)+PSV; 8. SIMV(volume control)+PSV; 9. 容量支持通气 (VSV); 10. 压力调节的容量控制(pressure regulated volume control，PRVC) ; 11. 双相或双水平正压通气(BiPAP，Bi-level positive airway pressure);,1. 间歇正压通气 (intermittent positive pressure ventilation，IPPV) 最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零。,2. 间歇正负压通气 (intermittent positive negative pressure ventilation，IPNPV) 吸气相正压、呼气相转为负压。通气机在吸、呼气相均辅助通气，临床应用并不普遍。 虽然呼气相负压有助于静脉回流，可减轻气道正压对呼吸和心脏的影响，但负压呼气易引起气道和肺泡萎陷，造成医源性肺不张，故多数学者并不主张使用。,3、持续正压气道通气 (continuous positive airway pressure，CPAP) 指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，主要用于有自主呼吸的患者。,CPAP通气方式下 机械通气机通过一定吸气压力，在吸气相产生持续的正压气流；呼气时，呼气活瓣系统对呼出气也给予一定的阻力，以使吸、呼气相的气道压均高于大气压。 患者通过按需活瓣或伺服系统，借助持续的正压气流(正压气流吸气气流)系统，进行自主呼吸。 机械通气机内通常装有灵敏的气道压监测和调节系统，以随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预设的CPAP水平。,与PEEP相比 理论上：CPAP能更好地防止气道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺顺应性和扩张气道的作用。 实际上：对自主呼吸要求高，限制了应用范围。,工作原理分析：两者有许多区别。 （1）CPAP是一种独立的通气模式，PEEP只是一种特殊的通气功能。 （2）CPAP通气模式的主要优点是吸气时恒定的持续正压气流吸气气流，使吸气省力，呼吸作功减少。,我们体会: CPAP临床应用的范围局限。 (1)肺功能障碍明显的患者, 很难适应CPAP的通气模式。 (2)CPAP只能用于有自主呼吸的患者，中枢性呼吸功能障碍时，自主呼吸明显减弱、不规则或者完全消失，不适合用CPAP。,CPAP主要用于: (1)脱机前过渡; (2)观察自主呼吸情况，如吸气压力、TV、MV等; 对人体影响与PEEP相同: (1)循环干扰: 回心血量减少、心排量下降、血压下降及心脏负荷增加等； (2)气压伤。,始用于七十年代初，主要用于撤离机械通气过程中。 指令通气与控制性机械通气相同，自发性呼吸期与CPAP相同。 IMV:机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给予患者指令性呼吸。 患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受机械通气机影响。,SIMV与IMV的不同点是具有同步装置,SIMV设有同步装置，机械通气机提供的指令性通气由自主呼吸触发。 两者工作原理大致相同: 分钟内按操作者设置的呼吸参数，给患者指令性呼吸。 不同之处: IMV没有同步装置，指令通气不需要自主呼吸触发；,SIMV优点,(1)将IPPV与自主呼吸很好地结合和协调，更能保证有效通气量； (2)脱机过程中，能发挥自身调节呼吸的能力，避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的发生。 机械通气过程中,呼吸性碱中毒发生率明显高于呼吸性酸中毒，采用IMVSIMV对预防呼吸性碱中毒的发生尤为重要。 能减少机械通气对循环及肺组织的不利影响，减少镇静和肌松剂的应用。,IMVSIMV优点,在逐渐降低机械通气机控制和辅助呼吸频率的过程中，逐渐增加自主呼吸的的能力; 有助于锻炼患者的自主呼吸; 维持呼吸肌的功能; 减少呼吸肌废用性萎缩; 逐渐撤离机械通气，使从机械通气到自主呼吸的过渡更自然、更符合生理要求，也更安全。 IMVSIMV状态下，可以通过机械通气机得到气道内气体的加温和湿化，并能得到适当的FiO2。,注意事项,低呼吸频率的IMVSIMV不易应用时间过长，（避免或加重呼吸肌疲劳的发生率）； 加用PSV; 病情变化或不稳定时，警惕发生通气不足； 应用低频率的IMVSIMV时，将MV报警下限调至能维持患者生命的最低水平，及早发现通气不足和缺氧。,5、分钟指令通气(MMV),最早由Hewlett於1977年首先介绍。 产生、设计和发明MMV的主要目的是试图解决采用IMVSIMV在脱机过程中可能遇到的困难。,通气方式原理,机械通气机内有微电脑持续监控患者的MV; 操作者根据年龄、性别、身高、体重、体表面积或动脉血气分析等预设MV; 单位时间内自主呼吸的通气量已达到或超过预设的水平，机械通气机不作指令通气，而只提供一个持续的正压，供自主呼吸时用； 单位时间内自主呼吸的通气量低于预设的MV水平，无需操作者调节，机器就会自动通过增加指令通气方式，增加MV，使其达到预设的MV水平。,MMV优点,撤机过程中，某些意外因素，能引起自主呼吸不稳定，使TV和MV明显下降; IMVSIMV不能自动弥补不足，不能保证不出现由TV下降或MV不足造成的缺氧或二氧化碳潴留； MMV可根据需要，控制和调节指令通气的频率；当MV达到预先设定的通气量时，仍依靠患者的自主呼吸；但当自主呼吸所产生的MV低于预定值时，机器可自动提高指令通气的频率予以补足MV。,MMV通气模式优点,无论自主呼吸如何变化，均能使患者得到足够的MV。 应用MMV通气模式时，能保证患者的MV不低于设定值。,MMV优点类似与IMVSIMV,降低呼吸性碱中毒的发生率; 减少了正压通气对循环和肺组织的影响; 有助于充分发挥患者自主呼吸能力; 锻炼和维持患者呼吸肌的功能; 较IMVSIMV更易从机械通气过渡到自主呼吸。 呼吸不稳定和通气量不恒定的患者，用MMV通气方式作脱机前的准备或从机械通气的形式过渡到自主呼吸，可能较IMVSIMV更安全。,6、压力支持通气(PSV),是自八十年代以来很受关注的通气模式。 一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。 既可以作为一种独立的通气模式，也可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。,PSV工作原理,压力多呈方波型，应用时需设定吸气压力或称支持压力； 吸气压力随患者的吸气动作开始，并随吸气流速减少到一定程度或患者呼气用力而结束。 与IPPV有类似之处，但支持的压力恒定，受吸气流速的反馈调节。 应用此种通气功能时，事先只需设定吸气压力和触发灵敏度，患者可独立控制吸、呼气时间，并与支持压力共同调节吸气流量和TV。,与辅助通气不同之处,当流量降到高峰流量的25%以下时或患者有呼气用力时，即出现呼吸切换，其呼吸频率可以减慢，TV和吸气时间均可随意； 辅助通气的TV和吸气时间是恒定的。,PSV特点,类似带同步装置的定压型辅助呼吸; 但吸气相压力恒定，吸、呼气切换方式不尽相同。 与单独应用IMVSIMV通气模式的不同之处: 患者每次吸气(自主性)，均能得到压力支持，支持水平随需要设定。,PSV临床应用,自主呼吸能力不足，神经调节无明显异常患者。 应用PSV时，机体可在一定水平的压力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到充足的TV。 可根据机体代谢需要，自行调节呼吸频率。随病情好转，压力支持水平可逐渐降低，以至完全撤除。 通常用于机械通气治疗撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期机械通气机支持者、连枷胸。,PSV优点,脱机前准备时: 较单独应用IMVSIMV的好处是可减少呼吸作功和氧耗量； 单独应用时: 除吸气压力受所设置的压力控制外，患者的呼吸频率、TV、吸/呼、吸气流量等，完全由患者自己调节，故患者自己能控制通气类型，使自主呼吸更接近生理状态。,PSV不利点与注意事项,对自主呼吸要求较高，呼吸功能不稳定或不正常的患者，不宜单独使用。 一般先从较高水平PSV开始，以后随病情好转逐渐降低，最高压力以30cmH2O为妥，也可视呼气TV而定。,Servo300型呼吸机,SIMV(pressure control)+PSV-定压型SIMV+PSV(压力切换型SIMV+PSV) SIMV(volume control)+PSV-定容型SIMV+PSV(容量切换型SIMV+PSV)。 不同点: 指令性通气时吸、呼气相的切换方式.,SIMV(pressure control)+PSV SIMV(volume control)+PSV,改变了以往SIMV均是容量切换方式的状况，在一定程度上扩大了SIMV+PSV通气模式的应用范围和适应证。 主要适用于锻炼呼吸肌，防止呼吸肌疲劳。对COPD患者，压力支持能给予一定的辅助压力，增加吸气压力，增加呼吸幅度，被动性地锻炼了患者的呼吸肌，避免COPD患者因呼吸肌衰竭所致的脱机困难； 作脱机前准备时，预先观察患者需要多大吸气压力才能达到所需的容量，先给较高的压力支持，以后逐渐降低，直至完全撤除。,适应证,(1)各种原因所致呼吸肌无力(低血钾和神经-肌肉疾患)时，因无法加大吸气幅度，故采用浅而快的呼吸频率，增加呼吸作功，增加氧耗量。合理应用PSV后，能增加呼吸幅度，改善通气，减少呼吸频率，减少呼吸作功，也减少氧耗量； (2)严重链枷胸致反常呼吸时:严重时单用IPPV仍无法控制反常呼吸时，可考虑应用PSV。 (3)作为独立辅助通气方式时， TV随吸气力量而变，合理预设支持压力较困难，MV由TV和自主呼吸频率而定，若呼吸状况不稳定，可发生通气不足或过度通气。,8、容量支持通气 (VSV),自Servo 300型呼吸机问世后(1992)出现的一种新的通气模式，主要用于辅助性通气。,工作原理(1),VSV通气模式时，机械通气机的每一次供气均由患者自主呼吸触发，当实际TV或MV低于或高于设置的TV或MV时，机械通气机可通过自动反馈信息，使TV和MV增加或降低，以达到实际通气量不变或恒定的目的。,工作原理(2),实际TV或MV通过流量传感器送入机器的微电脑系统，该系统再通过提高或降低吸气压力和调节流速的方式，自动控制和调节，使TV和MVC达到预设值。 呼吸频率和吸/呼均由患者自己调节。 实际临床意义与MMV通气方式类似，不同点可能是具体的调节机制。,工作原理(3),机械通气机只在患者需要帮助时才起作用，主要工作相是在吸气相； 倘若患者的自主呼吸或本身的TV和MV已达到预设值，机械通气机可以参与调整。,VSV具体调节和控制机制(1),在预设好所需的TV或MV前提下，当自主呼吸触发机械通气机供气时，机器通常首先应用5cmH2O的吸气压力产生吸气，并将第一次的VS通气作为试验性通气，借助机械通气机固有的监测装置，测得患者容量-压力变化间的关系，并根据测得的数据自动计算出下一次通气所需要的吸气压力。 如果所设定的压力不足以供给预设的TV或MV，机械通气机会自动增加吸气压力，直至达到满意的容量水平； 如果所设定的压力过高，所供给TV或MV超过了预设的TV或MV，机器又会自动地降低吸气压力，直至实际TV或MV恢复到预设的水平。 通常只需三次呼吸，机械通气机就能调试好达到预设TV或MV水平所需的吸气压力。,VSV具体调节和控制机制(2),当机械通气机与患者脱离，再次连接机械通气机时，机械通气机会自动重复上述的测试，调整和控制吸气的压力，以求迅速达到满意的TV和MV水平。 倘若病情和肺功能状况改变，机械通气机可以根据监测的容量-压力间关系的变化，重新调整和控制吸气的压力。 一般在机械通气机所能调节的压力范围内，最高的吸气压力均低于所设置压力限制水平下5cmH2O。这就控制了最高的吸气压力，可在一定程度上预防吸气压力过高所致的气压伤。,优点,VSV通气模式下，如果每一次呼吸均由自主呼吸触发，患者也可以不要任何支持进行呼吸，并能达到预设的TV和MV水平，机械通气机将允许患者进行真正的自主呼吸，通气本身将只是起到监测患者实际TV或MV的作用。 为防止意外，该通气模式下还设有一定的防范装置。当呼吸间隔超过预设的呼吸暂停时间(apnea limit)，机械通气机将自动转换为另一种呼吸模式(PRVC)，以维持相对正常的机械通气。,VSV调节机制,不是单一的定压、定容、定时呼吸机，而是兼压力、容量、流速、时间四者间相互调节、制约，最终达到容量恒定的混合型机械通气模式。,VSV实际临床意义与优点(1),与MMV通气方式类似，容量恒定，即使在患者气道阻力增高或顺应性下降的情况下，TV和MVC也可以保持不变； 在以自主呼吸为主的情况下，既可以避免呼碱(通气过度)，也可以防止呼酸(通气不足)； 有利于充分发挥患者本身的自主呼吸能力，减少对机械通气机依赖的发生率； 适合于脱机前的准备:在此种模式下，如果患者的每次呼吸均不需要容量支持时，即意味着患者可以完全依靠自主呼吸，并可以脱机。 采用该模式脱机，可减少盲目性，增加脱机的安全系数。,VSV实际临床意义与优点(2),PSV通气模式比较: 能自动根据患者肺部力学参数的改变(气道阻力和肺、胸的顺应性)，调整达到预设TV和MV所需的最低吸气压力； 能以尽可能低的压力或压力支持，达到最合适的通气量，即可将机械通气造成气压伤的可能性降低到最低限度； 能将自主呼吸的能力和机械通气机辅助呼吸的作用很好地结合和协调，既能充分发挥自主呼吸的能力，又能保障足够和安全的通气；,VSV注意事项,VSV通气模式在Servo300机械通气机中应用时，还附有一些辅助和保险装置，以防不测。 应用VSV时，气道压上限值的设置不能过低，否则有可能因机器所能调节的最高吸气压力均低于设置压力限制水平下5cmH2O，而导致实际TV低于预设的TV，造成通气不足； VSV通气模式时，每次呼吸均有赖于患者自主呼吸的触发，倘若机械通气机与自主呼吸协调不好，可能会因机械通气机监测误差增加，使每一次数据不一致而引起吸气压力水平的多变，并使患者感到不适。 应用该通气模式时，多要求患者的自主呼吸相对规则，以使机械通气与自主呼吸易于协调； 触发灵敏度设置要合理。如遇机械通气与自主呼吸协调不好时，应及时采取措施协调机械通气；否则，应立即改变通气模式。,9、压力调节的容量控制 (pressure regulated volume control，PRVC),同样是Servo 300型机械通气机所独具的通气模式，也是自此型机械通气机问世以来的最新通气模式。 与VSV相比，有相同处，也有不同处。 相同处: 两种通气模式均受压力和容量双重调节； 不同处: 是PRVC既可以用于控制性呼吸的患者，也可以用于辅助性呼吸的患者。在PRVC的模式下，患者的呼吸可以不由患者的自主呼吸触发，而是机器按操作者设置的参数工作，所以患者的呼吸频率、吸/呼、压力及容量(TV、MV)等均是预先设置的。,工作原理(1),第一次通气也是试验性通气，吸气压力仍为5cmH2O，在吸气过程中，机械通气机的微电脑系统测算出胸肺的顺应性，并计算出下一次通气要达到预定TV所需的吸气压力； 第二次通气实际吸气压力为上述测试值的75%，同时再次测定以后依次的顺应性，并再计算出下一次通气要达到预定TV所需的吸气压力； 第三次通气仍为上述测试值的75%，以后依次类推。通常也是在三次通气后，就能达到预定的TV。 以后每一次通气，机械通气机均能自动监测患者肺的容量-压力关系，并据此调节下一次的吸气压力水平，以使实际TV与预设TV相符。 倘若实际TV高于预设TV，机械通气机将在下一次通气时，将吸气压力下降3cmH2O，并依次类推，直至实际TV与预设TV相符。,工作原理(2),倘若实际TV超过预设TV的50%时，机械通气机将停止吸气转为呼气。 PRVC时吸气压力可以在PEEP水平和设置的压力报警上限水平下5cmH2O范围内自动调整，一般相邻两次通气间的吸气压力差3cmH2O。 若管道脱落被重新接好后，机械通气机能自动开启上述的试验性通气过程，经过几次呼吸后，即可达到脱机前的水平。 PRVC与VSV通气模式的吸气流速波均为递减波型。,工作原理(3),与VSV不同: PRVC也可以用于无自主呼吸的患者，所以事先需设置的参数较VSV多，如除了预设TV或MV外，尚需设置呼吸频率和吸/呼。 PRVC和VSV两种通气模式的最大优势，是能借助通气机对患者肺和胸容量-压力变化的持续和动态地监测和自动调节，在保证TV和MV恒定的前提下，将所需要的吸气压力降低至最低水平。这些均是以往的通气模式所不具备的。,临床应用,PRVC通气模式除可以用于VSV通气模式所能应用的患者外，还可以用于任何原因引起的无自主呼吸能力或自主呼吸能力减弱的患者； 肺部病变较重的患者，如气道阻力增加和或肺顺应性下降明显的患者，即使肺内存在着严重的时间常数的不等和气体分布不均，应用PRVC通气模式，也能通过通气机较完善的监测和调节系统，得到较好的治疗效果； 对需要较高的初始流速或流量才能打开的闭合气道和肺单位，PRVC可能会有一定的价值，如ARDS患者因表面活性物质减少所致的肺泡萎陷； COPD患者因气道阻力增加所致的周围小气道易于闭合，其中也包括对支气管哮喘的治疗。,9、双相或双水平正压通气 (BiPAP，Bi-level positive airway pressure),是较新的通气模式，是指吸、呼气相的压力均可调节。,（1）工作原理,P1相当于吸气压力(090cmH2O)，P2相当于呼气压力，即PEEP(090cmH2O)； T1相当于吸气时间，T2相当于呼气时间； 这两个时相的压力和时间均可根据临床的需要随意调整。,（2）临床应用,用途较广，在自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情况下，根据临床需要不同，可灵活调节出多种通气方式。 当P1吸气压力，T1吸气时间，P20或PEEP值，T2呼气时间，即相当于定时压力调节的IPPV； 当P1PEEP，T1无穷大，P2 0，T10，即相当于CPAP； 当P1吸气压力，T1吸气时间，P20或PEEP值，T2期望的控制呼吸周期，即相当于IMV或SIMV。,（3）注意事项,无论何种定压型通气模式，如PCV，PSV，CPAP，BiPAP等，都应该有呼气监护和报警。 有些机械通气机具有BiPAP通气模式，但没有呼气监护和报警，使用时要特别注意。,一些新型通气模式,是机械通气的进一步发展，它标志着机械通气机已从过去单一的控制、调节装置，逐渐发展成电脑化、高智能化的多相控制、调节装置，这与微电脑在急救医疗器械中的应用紧密相关。,一些新型通气模式,气道压力释放通气（APRV） 比例支持通气,一些新型通气模式,是机械通气的进一步发展，它标志着机械通气机已从过去单一的控制、调节装置，逐渐发展成电脑化、高智能化的多相控制、调节装置，这与微电脑在急救医疗器械中的应用紧密相关。,二、几种主要的通气功能,(1)吸气末屏气(End-inspiratory hold) (2) 呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP) (3)呼气延长或延迟(expiratory retard)和呼气末屏气(end-expiratory hold) (4)叹息(sigh) (5)吸气末屏气(inspiratory hold) (6)反比通气(inverse rate ventilation，IRV),1、吸气末屏气(End-inspiratory hold),机械通气机在吸气相产生正压，但在吸气末和呼气前，压力仍保持在一定水平(犹如自主吸气的屏气)，然后再行呼气。这种吸气末压力保持在一定水平的通气功能，就被称为吸气末屏气，也有人称之为吸气平台(inspiratory plateau )、又可称为吸气末停顿(end-inspiratory pause)、吸气末屏气(end-inspiratory hold)等。,（1）工作原理,通气机在吸气相产生正压，将气体压力肺内；但在吸气结束和呼气前，机械通气机不供气，呼气阀继续关闭一个瞬间，以保持肺内压力在一定水平，此压力就被称为平台压或屏气压；然后，压力再逐渐下降，待降低至一定水平，呼气动作才随之产生。,（2）优点,吸气末屏气通气功能，延长了吸气时间，有利于气体分布与弥散，适用于气体分布不均、以缺氧为主(如弥散障碍或通气血流失调)的呼吸衰竭患者。 吸气末屏气通气功能有利于雾化吸入药物在肺内的分布和弥散，也有助于进行某些肺功能数据的监测，如气道阻力和静态顺应性等，这些均是十分有价值的肺功能数据，对了解和判断患者的肺功能状况有相当的作用，一般情况下较难测得。 借助机械通气机作肺功能监测，具体数据需要具体分析，因为随着所用机器的不同，测得的肺功能数据多变，故强调动态观察。 吸气末屏气的正压时间不易过长，否则可能会使平均气道压增加，增加心脏负担，影响血流动力学;一般主张以不超过呼吸周期的20%或吸气时间的15%为妥。,2、呼气末正压通气 (positive end-expiratory pressure，PEEP),指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。这种机械通气机所具备的能在呼气末仍保持一定水平正压(呼吸道压力)的功能，就被称为PEEP。,（1）工作原理,机械通气机借助呼气阀，在呼气相仍保持一定水平的呼吸道压力(正压)，故在整个呼吸周期，呼吸道压力均为正压(高于大气压)。 目前，大部分机械通气机均具备PEEP装置,PEEP水平可以调节。,（2）临床应用,主要适用于由Qs/Qt增加所致的低氧血症，如ARDS。,ARDS低氧血症产生病理生理机制,小灶性肺不张(肺泡萎陷)所致的Qs/Qt增加; 一般通气模式(IPPV)无法纠正这种类型的低氧血症，尤其是当ARDS严重，Qs/Qt增加明显，有时即使可以纠正，但必须在FiO26070%的条件下。 为有效纠正Qs/Qt增加所致的严重低氧血症，多数学者主张对确诊ARDS或可疑ARDS的患者尽早采用PEEP。 多年的临床实践充分肯定: PEEP是纠正ARDS低氧血症的最有效措施。,PEEP纠正ARDS低氧血症的作用机制,避免和防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低Qs/Qt，纠正由Qs/Qt增加所致的低氧血症； 增加FRC，有利于肺泡毛细血管两侧气体的充分交换(O2与CO2)； 肺泡压升高，在FiO2不变的前提下，能使D(A-a)O2升高，有利于氧向肺毛细血管内弥散； PEEP使肺泡始终处于膨体状态，能增加肺泡的弥散面积，也有助于氧的弥散； 肺泡充气的改善，能使肺顺应性增加，在改善肺的通气、弥散、VA/Q失调的同时，还可减少呼吸作功。,影响PEEP增加FRC的因素,PEEP水平的高低; PEEP愈高，所增加的FRC就愈多。 有人试验:正常人5cmH2OPEEP，使FRC增加500ml；13cmH2OPEEP,使FRC增加1180ml。 不同患者不同病理生理改变时，同等水平的PEEP所增加FRC的可能完全不同，取决于患者胸廓和肺的力学变化，如胸廓和肺的弹性与非弹性阻力、肺和胸廓的顺应性。 气道阻力愈高、顺应性愈差，增加同等程度FRC所需的PEEP水平就愈高。 有学者将用于纠正缺氧所需的PEEP水平，作为判断ARDS严重程度和病情好转或恶化的指标。,PEEP的副作用,回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者的患者，PEEP对循环系统的干扰大，发生血压下降的机会多； 使肺泡破裂和气胸的发生机会增加，尤其是已有肺组织的损伤或先天和后天性的肺组织发育不全，如肺部的创伤、先天性肺大疱、COPD所致的肺气肿和后天性肺大疱形成等。 有研究表明，PEEP能扩张肺泡，使肺间质肺毛细血管静水压增加，能引起肺泡或肺间质的水肿，此点在临床实际应用过程中并不突出，故有待进一步证实； PEEP还可能压迫肺毛细血管，使肺血流量减少，无效通气增加； 有人认为PEEP能损害肺组织，减少肺表面活性物质； 但也有人认为，PEEP能促进肺泡表面活性物质的生成，此点尚待探讨。,最佳PEEP选择,鉴于PEEP的上述不利影响，多数学者不主张一味以提高PE EP水平的方式纠正Qs/Qt增加引起的低氧血症，而应作好最佳PEEP选择。 理论上讲，最佳PEEP应是能使萎陷的肺泡膨胀至最好状态、Qs/Qt降低至最低水平、PaO2被提高至基本满意水平，而对血流动力学影响和肺组织气压伤降低至最低程度的PEEP水平。 过去有学者将最佳PEEP水平限定在某一具体数值范围，如010cmH20，他们认为如15cmH2O，易发生低血压； 也有学者主张:最佳PEEP水平应能将Qs/Qt减少至15%以下。,最佳PEEP选择,最佳PEEP选择,临床具体应用,最佳PEEP水平不能以某一绝对数值定论，而应依患者的不同疾病状况酌情选择； 即使对同一患者或同一种疾病，在疾病发生和发展的不同阶段，最佳PEEP水平也不尽相同，最佳PEEP水平应随病情改善或加重而降低或增加。 目前，多数学者主张，最佳PEEP水平应是在保持FiO260%前提下，能使PaO2 60mmHg时的最低PEEP水平。,我们主张选择最佳PEEP水平时，,兼顾患者的循环功能和肺损伤的严重程度。 一般情况下，最佳PEEP水平应是在循环状态能负担前提下、FiO24050%、PaO260mmHg时的最低PEEP水平。 肺部损伤或病变严重，如COPD(肺气肿、肺大疱)、严重的胸部创伤等，应用PEEP极易引起气压伤时，可酌情提高FiO2 (50%)，而将PEEP降低至最低水平； 循环功能障碍明显，即使肺损伤或病变轻，引起肺组织气压伤的机会并不多，也主张以酌情提高FiO2(50%)的方式，提高PaO2，纠正缺氧，以免因PEEP水平过高引起心功能不全和血流动力学障碍。 无循环功能障碍和肺组织气压伤易发因素的患者，多主张以适当提高PEEP至一定水平、尽可能降低FiO2的方式，提高PaO2，纠正缺氧。,PEEP时触发压,辅助通气状态下应用PEEP时，患者的自主呼吸较难触发，因为此时的触发压差等于设制的PEEP-触发压，触发灵敏度受到PEEP及触发压的双重影响，呼吸回路泄漏容易引起误触发，故呼吸作功增加明显。 应用时,逐渐增加PEEP水平，直至达到最佳PEEP水平； 撤除时，逐渐降低PEEP水平,直至完全撤除,避免突然降低PEEP水平。 突然增加和降低PEEP水平，均可能使PEEP对循环、血流动力学的影响和对肺的气压伤更加明显。 有学者认为，突然降低PEEP水平，可能使肺泡萎陷加重。避免PEEP水平的突然变化，能将PEEP对人体的不利影响降低至最低限度。,内源(内生)性PEEP(PEEPi)或自发性PEEP(auto-PEEP),呼气时间太短或呼吸阻力过高，致肺泡内气体滞留，使肺泡内压在整个呼吸周期均保持正压，相当于PEEP的作用，故称PEEPi或auto-PEEP。 可以由疾病造成，也可以由应用机械通气人为地产生。 如当患者有某种疾病时，由于呼吸道阻力的增加，呼气所需的时间延长，在呼吸频率增加的情况下，由于呼气时间的缩短和同等时间内气道阻力增加所致的呼出气的减少，使吸入的气体明显多于呼出的气体；随肺泡内气体逐渐增多，肺泡内压逐渐增加，PEEPi即由此产生。 反比通气(inverse rate ventilation，IRV)也能因呼气时间过短产生PEEPi。,(3)呼气延长或延迟(expiratory retard)和呼气末屏气(end-expiratory hold),是指在呼气口加阻力，使呼气延长，但呼气终末压力仍降至零的一种通气功能。Bennett MA-1和Siemens 900B机械通气机，就具备有此种装置。 呼气末屏气同样可以延长呼气时间，使呼吸暂停于呼气阶段，其与呼气延长的不同点可能是压力的改变，前者压力仍然逐渐下降，而后者则可能暂时保持在一定的水平。,4、叹息(sigh),许多机械通气机均设有叹息的装置。叹息即指深吸气。不同的机器，设置的叹息次数和量不尽相同，一般是每50100次呼吸周期中有13次相当于1.52倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。 目的: 是使那些易于陷闭的肺泡(肺底部)定时膨胀，改善这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。,5、吸气屏气 (inspiratory hold),产生原理:与呼气末屏气相仿。吸气末暂时关闭吸气阀，以达到使压力保持在一定水平及屏气的目的; 临床应用: 进行某些肺功能测定，如静态吸气压、静态顺应性等; 也可用于令患者被动性、强制性在充分吸气的状态下拍胸部线片。,6、反比通气 (inverse rate ventilation，IRV),一般情况下(正常或疾病),吸气时间均少于呼气时间，吸/呼(I/E)多在11.52左右。这可能与吸气为主动(肺与气道主动扩张、气流速度增快)、呼气为被动(除非是用力呼气)有关。 IRV时:吸气时间延长，且呼气时间，I/E可在1.11.71之间，甚至可以471。 特点: 随吸气延长而致平均峰值通气压力降低和气体弥散更加均匀，有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出。 IRV最早应用于需要低碳酸血症的患者，如脑部病变(外伤、手术、卒中等)。,IRV与PEEPi和auto-PEEP,主张应用于低碳酸血症的患者，如ARDS。应用IRV时，由于吸气时间始终长于呼气，进入肺内的气体将会愈来愈多，压力也会愈来愈高，这就产生了PEEPi和auto-PEEP。 PEEPi可以起到PEEP的作用(增加FRC、减少肺泡萎陷、防止小灶性肺不张)，可以用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症，但因其应用于临床时间不长，真正价值尚待探讨。 IRV的主要优点: 通过延长吸气时间，有益于气体的分布与弥散，有助于纠正气体分布不均、气体弥散的时间不够、面积不足等引起的缺氧。缩短呼气时间，有益于减少二氧化碳的排出，纠正过度的低碳酸血症，即呼吸性碱中毒。缺点是随吸气延长，虽然平均气道压力下降，但高气道压的时间延长，对循环的影响可能增加，肺组织气压伤的机会也会增多。,Auto-Flow,允许在吸气过程中呼气； 避免高吸气峰压，减少气压伤。,可容许性高碳酸血症,减少容量伤（高容量伤）； 在一定范围或水平