颅脑损伤病人的护理最后定稿.ppt

1,病历介绍,患者，女性.47岁.因车祸致头.胸及全身多处外伤1小时于2011年10月15日21：10急诊入抢救室。查T36.3 ，P 112次/分，R 8次/分，BP 150/80mmHg，呈深昏迷状，左眼睑青紫，双侧瞳孔等大等圆，直径为5.0mm,光反射消失。,2,急救处理,心电监护 建立静脉通路，完善相关检查 气管插管，呼吸机辅助呼吸 急请相关科室会诊 保留导尿,3,急诊检查结果,血气分析： 酸碱度：7.06 Pac02: 53mmHg 血常规： 白细胞：23109/L 中性粒细胞：16.4109/L 血红蛋白：108g ,4,肝肾功能.电解质： Ck同工酶 98 U/L 乳酸脱氢酶 282 U/L 钾 3.3mmol/l 凝血功能 凝血酶时间 28.0s 凝血酶原时间活动度 67.4 ,5,初步诊断,重度颅脑损伤,6,颅脑损伤,颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。,7,概述,颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的1020%， 仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。,8,第一节头皮损伤,头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜） 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下 组织,颅骨骨膜,9,一、头皮血肿,按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,10,三型头皮血肿的鉴别,处理： 小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。,11,二、头皮裂伤,多为锐器或钝器打击所致。 头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，易发生失血性休克。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。,12,三、头皮撕脱伤,是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少合并颅骨和脑损伤。 处理原则； 包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣移植。,13,第二节 颅骨骨折,颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。 颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅 骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨 又次之。 临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起 脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅 内血肿及颅内感染。,14,颅骨骨折分类,按骨折部位：颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态：线性骨折 凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通：开放性骨折 闭合性骨折,15,【临床表现及诊断】 （一）颅盖骨折 1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。,16,（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,17,【处理原则】 （一 ） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。,18,【护理措施】,（一）防止颅内感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。,19,严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 密切观察有无颅内感染迹象。 根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 （二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏35天 （三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征,20,颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。,21,第三节 脑 损 伤,一、概 述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。,22,【分类】 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,23,二、脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍 【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。 【处理原则】无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。,24,三、脑挫裂伤,脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】: 1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查,25,脑干损伤：病人由于脑干网状结构受损，上行激活系统障碍而持久昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发作，伴单侧或双侧椎体束征等，经常出现高热、消化道出血,26,【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。,27,四、颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）,28,2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,1、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿,29,3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,30,护理措施,1、 现场急救 (1)、保持呼吸道通畅 (2)、妥善处理伤口 (3)、防治休克 (4)、做好护理记录,31,2、病情观察,动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，1530分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。,32,a、意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。,33,意识分为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。,34,Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。,35,Glasgow昏迷评分法,36,b、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,37,c、 瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。,38,c、 瞳孔变化 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。,39,C、 瞳孔变化 脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。 脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失,40,d椎体束征 原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。 继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。,41,3、昏迷护理 保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温湿度、使用抗生素； 保持正确体位：头部抬高15-30，使头与脊柱同一直线； 营养：使用多种方法加强营养；,42, 预防并发症 压疮； 泌尿系统感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 关节挛缩、肌萎缩。,43,4、躁动的护理,多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等引起。 首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。,44,6、术后并发症的观察及护理 出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫。,5、对抗脑水肿，降低颅内压,45,7、并发症的观察及护理,7.1消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。 a、留置尿管，禁食水，负压引流。 b、观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验 C、局部和全身使用止血药 d、观察血压及面色,46,7.2外伤性尿崩症 为下丘脑受损所致。 a、记录24小时尿量 b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理 c、随时检测电解质,47,a、注意安全，防坠床和骨折。 b、保持呼吸通畅，放舌垫 c、对症处理, 7.3外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。,48,7.4高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。 a、严密观察体温，并记录 b、体温38时行物理降温，39头部带冰帽或静滴冰盐水。 c、防虚脱 d、加强口腔及皮肤护理 e、必要时遵医嘱对症处理,49,7.5便秘 以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠. 7.6急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑干损伤。 主要表现 呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音； 血气分析显示PaO2降低和PCO2升高。,50,【小结】,颅脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑 损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑 损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震 荡是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。脑挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生，配合抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。颅内血肿一旦确诊应尽早手术，清除血肿、止住出血。颅脑损伤护理：着重观察神志、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况；注意体位；控制脑水肿、加强营养；重症按昏迷病人的护理；防止出 血、感染、中枢性高热、废用综合征、应激 性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。,51,颅脑损伤病情急，变化快。护士必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则,严密观察病情变化,及时准确执行医嘱,技术操作熟练,具有高度的责任心和较强的观察力,为抢救工作创造良好条件,提高治愈率,防止并发症,52,护理计划,P1. 心跳骤停 I.持续心电监护，严密观察患者病情，神志、瞳孔及生命体征的变化 .床旁备好抢救仪器及药品，迅速准确配合抢救、并做好记录 . 24h专人守护床旁 O 患者恢复心率,53,P2清理呼吸道无效（因意识障碍，气管插管呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制） I2 . 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿 度50%-60%，避免空气干燥。 .随时观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔 变化 .监测体温每4小时1次。 .保持呼吸道通畅，防止脑缺氧,54,（1）妥善固定气管导管，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2） 调整好呼吸机管路的位置及长度，翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）备气管切开包于床旁。 O2患者无窒息的发生,55,P3脑组织灌注异常（与颅内出血、颅内压增高有关） I3 .随时监测并记录意识状态，神经系统症状和生命体征。 .如病人突然出现烦躁不安，或剧烈头痛，频 繁呕吐等反应应及时报告医生，以防脑疝发生。 .抬高床头15-30，若病人处于休克状态， 平均动脉压低于10.66KPa（80mmHg），或伴 有脊髓损伤时，采取仰卧位。,56,.遵医嘱给高渗溶液，如甘露醇，并快速静脉点滴，留置尿管以便准确地测定利尿效果（一般在输液后20min30min内起作用）。在使用高渗溶液过程中监测电解质、葡萄糖和血