复杂性尿路感染的临床诊治.ppt

复杂性尿路感染的临床诊治,泌尿系统感染是感染性疾病中最常见的一种,占专科疾病门诊量的三分之一,虽然大部分尿路感染容易治疗,但少数患者容易反复发作,难以治疗,因此做好防治工作十分重要,尿路感染（UTI）的定义： 是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。 多见于育龄期女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。 临床分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。,复杂性尿路感染的定义:,尿路感染确立的同时存在: 1 泌尿系统结构的异常 2 泌尿系统功能的异常 3 患者合并免疫功能异常 4 其他合并症的存在 复发性尿路感染-复发和再感染,流行病学调查,女性尿路感染发生率比男性高9倍，大多数女性在其一生中会发生2次以上的尿路感染,大多数男性或男婴尿感是复杂性的 在美国估计每年有4百万6百万急性尿路感染累及育龄期妇女，UTI发病率平均大约每10年增加1%，超过70岁妇女10%有UTI（复发性尿路感染）,复杂性尿路感染临床治疗中存在的问题,1 发病率逐年增加 糖尿病 男性尿路感染 人口老年化进程加快 2 诊断重视不够 3 治疗不正规，复杂因素未清除，缺乏有效的治疗措施,发病机制,细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。 大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道周围、尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。 许多遗传、生物和行为因素与其感染有关。 阴道局部环境变化，例如：PH值和子宫颈阴道抗体、尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演重要角色，宿主炎症和免疫反应决定了临床UTI的结果,发病机制,目前的研究发现：具有P型菌毛的大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎的危险致病素。 与肾盂肾炎相比，膀胱炎的发病机制知之甚少，目前还不知道导致膀胱炎的大肠杆菌的细菌特征性，也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来，现在仅知道有红细胞溶解素，I型菌毛和P型菌毛的96型大肠杆菌比其它大肠杆菌多见于膀胱炎,复杂性尿感的常见致病菌,耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属 假单孢菌属、沙雷菌属等。 肠球菌及表皮葡萄球菌近年感染有所增加 真菌感染、巨细胞病毒和疱疹病毒在免疫缺陷人群中发生,复杂性尿感的复杂致病因素,泌尿系结构异常: 生理性：妇女妊娠期 包括 泌尿系结石、肿瘤，输尿管、尿道狭窄， 前列腺肥大、肾囊肿、 肾下垂、海绵肾、 （内源性和外源性）膀胱憩室等等,功能性异常： 尿流改道术（结肠代膀胱、人造膀胱） 神经源膀胱（中枢性、外源性） 膀胱输尿管反流 留置导管、输尿管支架、肾盂、输尿管、膀胱造瘘等等,免疫缺陷人群： 慢性肾衰、肾移植后、肿瘤患者、使用免 疫抑制剂和风湿病患者,其他慢性病合并者： 包括糖尿病，慢性阻塞性肺病， 心、脑血管疾病，老年人,临床表现,膀胱炎：尿频、尿急、尿痛 尿液常浑浊、恶臭；30%可见血尿，尿后尿道滴血是较为特征性症状 体检可能只有耻骨上区域压痛 尿道炎：发作性尿痛、脓尿 一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛 临床上于膀胱炎不易区分,临床表现,急性肾盂肾炎 全身感染症状明显，常常发热、寒战、体温升高3840，伴有恶心、呕吐、腹泻及肌肉酸痛等。 尿频、尿急、尿痛等症状可有可无。 体检时肋脊角和季肋点压痛阳性，和/或肾区叩痛阳性，常常输尿管压痛阳性。,临床表现,慢性肾盂肾炎 腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。 急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染及膀胱炎症状。 反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低比重尿,临床诊断,收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科手术、器械检查史，评估了解患者以往感染的情况，如：感染发生的频率、是否与性生活有关和避孕方式等。 以往尿培养结果、治疗用药、治疗效果，这些对复杂性尿感分析很有帮助。 根据病情进行体检，特别注意盆腔、会阴检查，尿道肉阜、子宫脱垂、阴道病变，男性包茎，必要时需做阴道分泌物检查，前列腺液检查。 临床表现：尿路刺激症及全身症状,辅助检查,影像学检查 正常 正常或异常 不正常 无相关病变 有相关病变 结石、梗阻等 糖尿病、风湿病 输尿管反流 有表现无肾功能 、结构等损害 单纯尿感 复杂性尿感,辅助检查,尿液分析和培养: 用正确的方法收集尿液,留尿液时以湿纱布清洗外阴,然后取中段尿标本,清洗时不要用消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性. 有症状的尿培养菌落计数102/ml以上可确诊. 虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上,临床没有这样做,许多患者在尿培养结果出来以前,治疗已经开始,对回顾诊断及以后的治疗有价值.,鉴别诊断,1 SLE患者合并输尿管膀胱病变 2 泌尿系统结核,临床误诊误治病例,病例1 :误诊为尿路感染而误治的病例.女性,32岁,家庭妇女.因反复发热,伴有尿频、尿急、尿痛，当地医院尿常规：尿蛋白+，白细胞+，红细胞+，多次诊断为：尿路感染，使用抗生素、地塞米松症状好转，停药一周后症状再发，同时伴有关节疼痛，本院门诊就诊：建议中段尿培养，泌尿系B超检查，初诊：尿路感染、反应性关节炎，给予左氧氟沙星，关节痛予对症处理，患者两周后再次门诊诉：症状无缓解，发热明显加重，尿培养阴性，B超结果：双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管扩张，膀胱粘膜粗糙，膀胱颈肥厚。,继查抗核抗体全套,血清补体、血常规。一周后第三次门诊：ANA（+），抗dsDNA（+），血常规：白细胞3.1109/L,血红蛋白83g/L,血小板60109/L,血清补体减低,最后诊断:SLE相关输尿管膀胱病变,临床给予 强的松,环磷酰胺治疗2个月,复诊病情稳定,临床症状完全缓解.,误诊误治的原因,以发热,尿频、尿急、尿痛为SLE首发症状，临床上易与尿路感染相混淆，由于对SLE认识不足，未能树立大局观，片面认为尿路刺激征伴发热为尿路感染的常见临床表现，对关节痛、肾损害视而不见，发热误认为感染所致，院外病情改善为医者不经意使用地塞米松治疗的结果，而误为抗感染有效，但以后的进一步检查细菌学检查及风湿病系列报告以资鉴别。,误诊为泌尿系特殊感染-结核的病例,病例2：女性,34岁,确诊SLE6年,正规治疗两年,自行停药,近两年来反复发热,伴尿频、尿急、尿不尽，曾用多种抗生素无效，外院诊断为“泌尿系结核”给利福平0.45/日,异烟肼0.3/日,强的松30mg/日,服用两个月,临床症状无改善,辅助检查:血常规:白细胞:2.2109/L,血红蛋白81g/L,血小板54109/L,血清低补体,自身抗体:抗ds-DNA+,SSA+,ANA滴度1:640,尿常规:蛋白2+,红细胞+,白细胞+,B超:双肾弥漫性改变,双肾盂轻度积水,双输尿管扩张,膀胱镜检查:膀胱有挛缩样改变,病理:间质性膀胱炎,尿TB-PCR3次阴性,临床诊断:SLE相关输尿管膀胱病变. 临床治疗:停抗痨药,地塞米松冲击治疗,并环磷酰胺治疗,关节痛、发热、浮肿改善，尿路刺激征无改善，B超检查无明显改善。,误诊误治原因,本例患者持续不规则发热,伴有顽固性尿频、尿急、尿痛，尿常规非特异改变，同时使用抗生素无效，在基层医院对SLE少见并发症不能认识，而误为泌尿系结核误治，由于本例患者确诊SLE多年，未能正规治疗，膀胱挛缩样改变，对激素及免疫抑制剂反应差，预后不良。,复杂性尿路感染的临床治疗,一. 尽可能地去除复杂因素包括 女性阴部清洁,男性包茎的处理,前列腺肥大的治疗,导尿管的处理(肝素水浸泡处理,膀胱定时冲洗),积极控制血糖,绝经后反复发病的妇女应重视萎缩性阴道炎的治疗,口服或局部的雌激素替代可增加阴道上皮糖蛋白的分泌,促进乳酸菌的生长，尿路梗阻的解除。,二 治疗前尿涂片染色，根据涂片染色结果经验性选择抗生素治疗，待尿细菌培养结果，药物敏感试验结果予以纠正。 1 肠杆菌科：氟奎诺酮类，广谱青霉素类，头孢 菌素、安曲南、氨基甙类等 2 绿脓杆菌：内酰胺类+氨基甙或氟奎诺酮 3 肠球菌： 氟奎诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因等。 4 耐药菌：酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等），第四代头孢，碳青霉烯类，万古霉素、利福平，磷霉素等。,三特殊期（妊娠）尿路感染的治疗 因考虑母体及胎儿的双重安全,临床用药分三类: 1 可应用:a 青霉素和头孢三代(双通道代谢),其作用干扰细菌细胞壁代谢,称繁殖期杀菌剂,人的细胞无细胞壁,故对人体的毒性很小,无致畸作用,可安全使用。b 红霉素,分子不易透过胎盘屏障,对母体、胎儿毒性很小，无致畸。林可霉素，对母体、胎儿毒性小，无致畸作用。,2类:属限制或慎用 a 氨基甙类,对母体、胎儿均有耳毒和肾毒，应避免使用。 b 奎诺酮类 此药能抑制小鼠胚胎骨芽生长，在没有进一步资料前，应避免使用。 c 呋喃类，可引起新生儿溶血 d 磺胺类，易进入胎儿体内，致新生儿核黄疸。,3 属禁用的 a 四环素类，母体、胎儿均有危害，已知能与钙结合，影响胎儿骨、齿发育，致畸，并可导致妊娠期急性脂肪肝。 b 氯霉素，毒副作用非常大，晚期使用，可造成灰婴综合征。,四免疫低下人群的感染的治疗,与正常相比，他们更容易发生真菌感染及双侧肾盂肾炎，抗生素选择与其他人群一样，疗程14天，如果复发，疗程应延长至六周，并做影象学检查，排除肾乳头坏死，若有念株菌等真菌感染时应用氟胞嘧啶，或两性霉素。注意监测肾功能。,五 男性复杂尿感的治疗,1 首先排除形态学上的异常（包括包茎、尿路畸形、前列腺肥大、结石、排空障碍等） 2 性生活活跃的男性，肠球菌、奈瑟球菌和沙眼衣原体、淋球菌也十分常见 抗生素疗程10-14日，禁用短程治疗，避免造成病情迁延,抗生素的预防性治疗 目前我们采取的是间歇性抑菌疗法 常用阿奇霉素：