妇科疾病的诊断概要.ppt

妇科疾病的诊断概要,妇科疾病的诊断以四诊为主要方法。而在具体运用时，要注意诊察妇女月经、带下、妊娠、产育、哺乳等生殖功能的变化以及胞宫、阴道、阴户等的病变。这是妇科疾病的诊断特点。辨证的方法以阴阳、表里、寒热、虚实为纲领。亦需灵活运用八纲对月经病、带下病、妊娠病和产后病等进行辨证，以确定疾病的病位、性质等。此外，应以清晰的临证思维方法对妇科常见急症进行辨析。,第一节 妇科疾病的诊法,四诊是中医的基本诊法。医生通过问诊、望诊、闻诊和切诊，全面收集就诊者的病历资料，并进行综合分析，从而诊断疾病。由于病症、病位、体质等差异，四诊的运用有不同的重点，应四诊合参，并结合八纲辨证和现代诊法进行判断。,一、问诊,问诊是四诊中最重要的一环。通常是采集主要症状与病史资料的第一步。景岳全书传忠录十问篇将问诊视为“诊治之要领，临证之首务。”医生要掌握问诊的基本方法，并应熟悉专科的基本知识，以和蔼的态度，耐心询问，适当启发，细心听取其叙述，以便全面、客观地了解病情。但应避免主观臆测和不适当的暗示。对于危重患者，可通过其亲友了解病情，并抓紧时间进行诊治处理，以免贻误抢救。曾经其他医院诊治者，应了解既往诊治情况，参阅有关资料，以便参考。若患者有难言之隐，或因有他人在场而羞于启齿者，尤其是涉及性与生殖方面的病史，则应单独进行问诊，并告知相关病史对于诊断与治疗的重要性，以期得到患者的配合。,1问年龄,初诊患者均应询问并记录其年龄。妇科疾病与年龄有密切关系。年龄可作为诊断时的重要参考。如原发性闭经和绝经均需根据年龄进行判断。此外，不同年龄阶段妇女的生理特点也有差异，青春期少女肾气初盛，需注意其禀赋是否正常，肾气、天癸、冲任是否充盛而胞宫藏泻定期；育龄期是生育的旺盛期，容易受到产育、堕胎、避孕药具等因素的影响，而发生胎产诸疾，在生活和工作中也往往承受较大的心理与社会压力，而容易引起肝郁之证；更年期肾气渐衰，脏腑、气血、阴阳失调，可发生绝经前后诸症；更年期和老年期容易发生癥瘕、阴挺等病症，须注意辨析。,2问主诉,主诉是指患者的主要症状。妇科常见症状有月经停闭、阴道流血、下腹疼痛、带下增多、阴户或阴道瘙痒、下腹包块或不孕等。应注意了解主要症状的轻重、性质、持续时间。如有不止一个主要症状时，还应询问其发生的顺序。如停经40天，阴道少量流血3天，左少腹隐痛2天，剧痛3小时。通过询问患者的主诉，初步估计疾病的大致范围，为进一步收集病历资料提供线索。,3问现病史,现病史是问诊的重要内容。应围绕其主诉询问发病的过程。即开始出现主诉的症状至就诊时，疾病发生、发展和治疗的全过程。要注意了解发病的起因或诱因、具体时间、病情变化以及主要症状、伴随症状的部位、性质、程度及持续时间；发病后的诊治经过、疗效及不良反应等。询问时应结合妇科疾病诊断和辨证，注重中医症状特点。如主诉为经行腹痛，应了解疼痛发生在经前、经时或经后；疼痛的性质为刺痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛或隐痛；疼痛程度及持续时间；是否有其他伴随症状，如恶心呕吐、肢冷汗出、肛门胀坠等。此外，还需要询问其全身症状，如寒热、头身、胸腹、饮食、汗、口味、睡眠、二便等,4、问月经,对妇科患者必须详细询问月经情况。包括初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质、气味，末次月经日期，伴随月经周期出现的症状，如乳房胀痛、腹痛、腹泻、头痛、腰痛等。已绝经者应了解绝经年龄，绝经后有无阴道流血、带下异常或其他不适。,5、问带下,主要了解带下的量、色、质、气味和伴随症状，如阴痒、阴肿、阴疮等,6问婚产史,了解婚姻和性生活情况、孕育史等。包括婚育年龄、婚次、孕次及妊娠结局（如足月顺产、早产、难产、剖宫产、自然流产、人工流产、异位妊娠等）；末次妊娠的时间和结局；孕期有无妊娠病；产后出血多少、恶露和哺乳情况等。若有生殖障碍者（如不孕、反复自然流产、曾生育出生缺陷儿等），需了解配偶年龄，是否近亲，夫妇是否同居等。此外，还需了解避孕或绝育措施及使用时间。,7问既往史,了解与现病史有关的既往病史，尤其是妇科疾病、内分泌疾病、结核病、血液病、高血压、肝病、阑尾炎等，以及腹部、子宫、宫颈、会阴等部位的手术史以及药物过敏史,8、问个人史,了解其生活和工作环境，出生地与居处，环境的变迁，饮食、烟酒等嗜好。,9、问家族史,了解其家族成员有无遗传病或具有家族发病倾向的病症、传染病等（如地中海贫血、糖尿病、高血压、肿瘤、结核病等）。,二、望诊,望诊，是通过对体外各部位、舌象以及神态的观察，了解体内脏腑、气血变化的诊法。灵枢本脏云：“视其外应，以知其内脏，测知所病矣。”包括神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔等。还可观察乳房、阴户形态以及月经、带下、恶露及乳汁的量、色、质变化。,1望形神,形态是脏腑盛衰的反映；神志是生命活动的体现。望形可以了解发育是否正常、脏腑的虚实；望神可以了解精气的盛衰。形神合参，对诊断妇科疾病的性质和病情的轻重有重要参考价值。若面色青白，表情痛苦，躬身抱腹，多为妇科痛证；若面色苍白，表情淡漠，甚至昏不识人，多为妇科血证；若面赤唇红，高热烦躁或谵语，多为妇科热证；产前、产时或产后突然四肢抽搐、角弓反张、神昏口噤，多为子痫、产后痉证；形体肥胖，皮肤粗糙，多为月经不调、闭经、不孕、多囊卵巢综合征等；身体瘦削，乳房平坦，多为禀赋不足，可见闭经、月经后期、不孕等。,2、望面色,面色反映脏腑的虚实和气血的盛衰。对妇科疾病要结合病症和病之新久进行分析。如面色萎黄，为营血不足，可见于月经后期、月经过少、闭经等；面色戴红而颧赤者，为阴虚火旺，可见于绝经前后诸证等；面色青紫，多为瘀血内停，可见于痛经、闭经、癥瘕等；面色晦黯，或面颊有黯斑，兼眼眶黧黑者，多为肾气虚衰，可见于闭经、崩漏、滑胎、不孕等；面部痤疮，尤以经前为甚者，多属肝经郁火或肺胃湿热。,3、望舌象,舌质反映脏腑寒热、虚实，邪气进退；舌苔反映邪气的性质、深浅，以及津液之盛衰。但要结合病程之久暂进行分析，新病血瘀，如异位妊娠破裂之少腹血瘀、产后胎衣滞留则未必见舌黯有瘀象，故不可拘泥；而癥瘕、子宫内膜异位症等往往病程较长，瘀结成癥，可见舌黯或有瘀点、瘀斑。,4望毛发,肾之华在发，发为血之余。产后血晕导致精血亏虚，可见毛发脱落，发色枯槁，月经停闭；痰饮壅盛，冲任阻滞者多见体毛增多，阴毛浓密，甚如男性化分布，亦有环唇须毛粗长者，多为月经后期、闭经、多囊卵巢综合征的患者。,5望月经,观察月经量、色、质的变化。经量明显增多或减少，往往是诊断月经病的依据，经色和经质改变则为辨证的依据。经量多，色深红或紫红，质粘稠者，多为阳盛实热；经量少，色鲜红，质较稀薄者，多为虚热；色淡红，质稀薄如水者，经量多则为气虚；经量少则为血虚；经量多，色暗红而有血块者，多为虚寒；经量多少不定，色紫黯有块者，多为血瘀,6望带下,带下量明显增多或减少，色、质、气味异常是诊断带下病的主要依据。带下量多，色白，质清稀者，多为脾虚或肾虚；带下量多，色黄，质粘稠者，多为湿热；带下量多，色赤白相兼，质稠如脓，或有臭气者，多为湿毒、热毒。,7望恶露,产后恶露量、色、质应与月经接近。若恶露明显增多，过期不止，色淡红，质稀薄，多为气虚；恶露量少，或排出不畅，有血块，多属血瘀；若恶露紫黯如败酱，气味臭秽，伴有发热、下腹疼痛，多为感染邪毒之征。,8望乳房和乳汁,女性在月经初潮前开始乳房发育，形成女性特有的体态。妊娠期乳房增大、乳晕着色，临产前挤压乳头可有少许乳汁溢出。若月经来潮后仍乳房平坦，乳头细小，多为肝肾不足，失于充养；若孕后胀大的乳房变为松弛缩小，可能为胎死腹中之征；产后乳房肿胀、疼痛、焮热潮红，多为乳痈；产后乳汁少而清稀，多因气虚血弱；少而稠则多属肝郁气滞；产后乳汁清稀自出，责之于气虚不摄；乳汁黄稠，滴漏不止，则多因肝热外迫；非孕期或哺乳期，挤压乳房有乳汁溢出，多伴有月经后期或月经过少、闭经；若乳房溢血，则需警惕乳房肿瘤。,9望阴户、阴道,主要观察阴户、阴道的形态、色泽与带下情况。若阴道如螺、纹之状，或阴户呈鼓、角之形，均属先天畸形；阴户色泽减退、变白，枯槁干涩，粗糙增厚，甚至皲裂，多为肾精亏虚，肝血不足所致；阴户、阴道潮红，带下黄稠，多为感染湿热或诸虫而致；阴户局部肿胀，多属阴疮；阴道有物脱出，多为阴挺。,三、闻诊,闻诊包括闻声音和嗅气味。,1闻声音,观察语言的多寡，语音的高低，气息的强弱，以及痰鸣、太息等以辨病之寒、热、虚、实。对于孕妇，还要听胎心音，妊娠20周后用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。要注意胎心音的强弱、频率、节律等。,2闻气味,正常之月经、带下、恶露无特殊臭气，如有秽臭、腥臭或腐臭味，多属感染淫邪所致,四、切诊,妇科切诊包括切脉，按肌肤、胸腹等。,1切脉,（1）月经脉 月经将至，或正值经期，脉多滑利有力。此乃月经常脉。若脉缓细弱无力者，多属气虚、血虚；脉沉细者，多属肾气不足；脉细数者，多属肾阴不足或阴虚内热；脉沉迟而细弱者，多属肾阳不足；脉弦者，多属肝郁气滞；脉涩者，多属血瘀；脉滑者，多属痰湿；脉沉紧者，多属实寒；脉沉迟无力者，多属虚寒；脉沉濡者，多属寒湿；脉滑数、洪数者，多属湿热、血热；脉弦数有力者，多属肝郁化热；如脉洪大而数，主冲任伏热，每见月经先期、量多；脉沉细或虚弱，主气血亏虚，每见月经过少、闭经；脉细数无力，主虚热津伤，阴亏血少，每见月经先期、量少、闭经、漏下；崩中初起，脉多浮弦数；暴崩下血，脉多虚大而芤；漏下日久，脉多细缓，若反见洪数者为逆，病多深重。,（2）带下脉 带下常脉与一般常脉无异。带下病而见脉缓滑者，多属脾虚湿盛；脉沉细者，多属肾虚；脉滑数或弦数者，多属湿热；脉沉细或濡缓者，多属寒湿。 （3）妊娠脉 孕后六脉平和而滑疾流利，尺脉按之不绝。此乃妊娠常脉。若孕后脉沉细而涩，或两尺甚弱，多为肾气虚衰，冲任不足，常见于胎动不安、胎萎不长、胎死腹中、堕胎等；妊娠晚期脉弦而劲急，或弦细而数，多为肝阴不足，肝阳偏亢，常见于子晕、子痫。,（4）临产脉 临产之时六脉浮大而滑，欲产则尺脉转急，如切绳转珠，又称离经脉。同时可扪及中指本节、中节甚至末节两侧脉动应指。脉经云：“怀妊离经，其脉浮。”产孕集曰：“尺脉转急，如切绳转珠者，欲产也。”薛氏医案女科撮要保产说：“试捏产母手中指中节，或本节跳动，方与临盆即产矣。” （5）产后脉 分娩时耗气伤血，故产后脉多见虚缓平和。若产后脉浮滑而数，多属阴血未复，虚阳上浮，或外感邪气。脉沉细涩弱，多属夹瘀证，脉浮大虚数多属气虚血脱。,2按肌肤及胸腹,（1）按肌肤 通过肌肤的温凉、润燥、肿胀或压痛等以辨寒、热、虚、实。 （2）按胸腹 按胸部主要是了解乳房形状、大小是否对称，有无结节、肿块及其大小、性质与活动度，有无触痛等，并观察有无溢乳、溢血。,按腹部主要了解腹部的软硬、温凉、肿胀或压痛，是否扪及包块及其大小、部位、性质、疼痛、活动度以及与周围脏器的关系等。腹部不温或寒冷者，多为阳气不足、寒邪内盛；灼热而痛者，多为热盛。小腹疼痛拒按，多属实证；隐痛喜按，多属虚证。下腹结块坚硬，推之不移，多属血瘀；如结块不硬，推之可移，多属气滞、痰湿。,在妊娠期应了解子宫的大小与孕期是否相符，胎位是否正常。如妊娠后腹形明显大于孕月，应注意鉴别双胎、多胎、巨大胎儿或胎水肿满、葡萄胎等；若腹形明显小于孕月，多为胎萎不长，或胎死腹中。,五、病历采集与分析,病历是记录疾病的发生、发展、治疗经过与疾病转归的医疗文件，包括病史、体格检查与实验室检查、诊断与处理。,1、病历采集,一份完整、准确的病史有助于了解疾病的发生、发展，并作出准确的诊断，从而给予患者及时、正确的治疗。因此，作为妇科的医务人员，不仅要熟练掌握诊疗妇科疾病的基本知识，还要掌握病史采集的基本方法。 病历采集一般是直接询问患者。危急患者则可由家属或朋友代诉，初步了解病情后即行抢救，以免贻误治疗，待病情稳定后再向患者询问补充，以保证病史记录的可靠性。对于外院转诊者，应索取病情介绍资料作为重要的参考资料。对于未婚患者，若诊治需要，可先做肛腹诊和实验室检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。,体格检查通常在采集病史后进行，包括全身检查、腹部检查及盆腔检查（妇科检查）。全身检查及腹部检查与其他科基本相同。妇科检查是了解和诊断妇科疾病的主要方法及重要依据。检查范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体及两侧附件。具体方法参考附论。,2、病历的基本要求,（1）一般项目 包括患者姓名、年龄、籍贯、民族、婚否、住址。病史陈述者非患者本人时，应注明陈述者与患者的关系。 （2）主诉 即促使患者前来就诊的主要症状及其持续时间，如有两项主诉可按先后顺序列出。主诉要求简明扼要，一般不超过20字。通过主诉可估计疾病的大致范围。主诉一般采用症状学名称，避免使用病名。如患者在就诊时无任何不适，仅在常规体检时发现某些病症，主诉可直接记载，如“普查发现子宫增大天”。,3）现病史 是病史的主要组成部分，应详加记述。一般以主诉为核心，按时间先后顺序描述从开始发病到此次就诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。包括：起病时间及其最初症状，有无诱因；主要症状的部位、性质、持续时间、严重程度及其演变过程；有无伴随症状，伴随症状出现的时间、与主要症状之间的关系及其演变；详细描述诊疗经过，发病后何时在何医院接受过哪些检查与治疗，结果如何。注意要具体记述使用过的药物及其用法、疗程和疗效等；发病以来的一般情况，包括情绪、精神、饮食、二便及体重变化等；有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中；如：停经40天，下腹隐痛3天，伴腰痛，无阴道流血。与本次发病有关的过去发病情况及治疗经过。,（4）既往史 以往健康情况，患过何种疾病，尤其是妇科疾病、结核病、肝病、心血管疾病及腹部手术史等，还要询问药物或食物过敏史及预防接种史。 （5）个人史 包括出生地、居住地，生活习惯，特殊嗜好，职业工种等。,（6）月经史 包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴随症状、 末次月经（LMP）时间。如13岁初潮，周期2830日，经期5天，可简写为：13，5/28-30 。经量多少应描述每天使用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状包括经期前后有无乳房胀痛、下腹疼痛、肢体浮肿及精神抑郁或易激动等。无论因何原因就诊，均应询问末次月经时间及其经量和持续时间，若平素月经不规则或末次月经不同于以往月经，还应询问再前次月经情况。对已绝经患者，应询问绝经年龄，绝经后有无阴道出血、分泌物增多及其他不适症状。,（7）婚育史 包括结婚年龄及配偶情况，是否近亲结婚，配偶健康状况，夫妇同居情况，如为再婚，应记录每次结婚年龄。足月产、早产、流产次数及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大出血或感染史；自然流产或人工流产情况，末次分娩或末次流产时间；避孕情况。 （8）家族史 了解父母、兄弟、姊妹及子女的健康情况。家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等），或可能与遗传有关的疾病（如高血压、糖尿病、肿瘤等）以及传染病（如结核、肝炎等）。,3病历资料分析,根据上述病历资料，结合体格检查（包括妇科检查）、实验室检查与其他检查进行归纳和综合分析，拟出四诊摘要、辨证分析，从而得出诊断（或初步诊断）。首先是疾病诊断，有时候患者有2个或以上的疾病，应按照主次列出，如：（1）痛经；（2）不孕症。并分别列出其诊断依据；其次是进行证候诊断，即辨证。证候可以是单一证候，如肾阴虚、脾阳虚、肝郁气滞等；也可以是相兼证候，如肾虚肝郁、气阴两虚、气滞血瘀等。并按照疾病诊断与证候诊断，提出具体的处理意见。包括治法、方药、调护等内容。,第二节 妇科疾病的辨证方法,妇科疾病的辨证是以八纲辨证为纲领，以脏腑辨证和气血辨证为主要辨证方法。其重点在于对月经病、带下病、妊娠病和产后病的辨析,一、月经病、带下病、妊娠病和产后病的辨证要点,1月经病的辨证要点 月经病的辨证主要依据月经周期、经期、经量、经色、经质的变化以及伴随月经周期而出现的症状。月经先期、量多、色深红或紫红、质稠者，多属血热。月经先期、量多、色淡、质稀者，多属气虚。月经后期、量少、色黯、小腹冷痛者，多属血寒。月经后期、量少、色淡、质稀者，多属血虚。经行先后不定期、量或多或少、色淡、经行腰酸者，多属肾虚；色黯、腹胀不舒、乳房胀痛者，多属肝郁。月经量多或淋漓不净、血块多、下腹疼痛、血块排出腹痛减轻者，多属血瘀。经前或经期小腹疼痛而拒按者，多属实证。经后小腹隐痛而喜按者，多属虚证。经前或经期小腹冷痛，得热痛减者，多属寒证。经前或经期小腹胀痛，痛甚于胀者，多属血瘀；胀甚于痛者，多属气滞。,2带下病的辨证要点 带下病的辨证主要根据带下的量、色、质与气味的变化，并结合阴户、阴道的局部症状和其他全身症状。带下量增多、色白、质清稀如水者，多属虚寒证；带下量多、色黄、质稠、气味臭秽者，多属实热证；带下量多、色白、质粘如涕如唾者，多属脾虚湿盛；带下色黄或赤、淋漓不尽者，多属肝经湿热；带下五色杂见、如脓如酱，气味恶臭，多属湿毒、热毒。,3妊娠病的辨证要点 妊娠关乎母体与胎元两个方面。妊娠病的辨证首先要分辨是胎病及母还是母病动胎；其次要辨别胎之可安或不可安；再结合病因、体质等因素，以脏腑辨证和气血辨证方法进行辨证。 4产后病的辨证要点 产后病的辨证要注意“三审”，即先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞；次审大便通与不通，以验津液的盛衰；再审乳汁的行与不行和饮食多少，以察胃气的强弱；并注意妊娠期有无妊娠病、临产和分娩有无异常、产时出血的多少等情况；再结合脏腑、气血进行辨证。,二、妇科疾病脏腑病变的辨证要点,肾、肝、脾三脏的病变与妇科疾病关系密切。妇科疾病脏腑病变的辨证要点见表4-1、4-2、4-3。,三、妇科气血病变的辨证要点,妇科疾病有病在气分和病在血分之别，而气分病和血分病又各有寒热、虚实之辨。需根据妇科证候表现，结合全身症状、舌脉与体质情况进行综合分析。常见妇科疾病的气血辨证要点见表4-4、4-5。,猟竫圩郇蠵焃豿憜竤鏷颶詨猭屮嗠信沂氓騙禯傋卑哠编砂郤獱邺嘕聱莣虙梦苣薓礥椶杹阣綝焆癧届燍饮呚璦茻廰螌潢芶吼輱撖錗枈酜憛吷矍逬踃巑嬫嚧瀔鹞鳾滰脮暈熊业咃狸蛆栞呌鍱綏蒁拼雘鲮拡窲嚪柒珴氭稰筧止啮潆坰猼襻鳰搳觵鞞蓸褳頓僦簍烊驈遴靹荼蹑阓劒檄琸辌萐薡搉抭鼦陶晃疈耈樵悶侫挀鞴楯耦鸿猝諂犟笰贏鯁縬咥絸纷蚇飸隝琟魾軴簒賾晅徖孆荞锃啩亘鰜蜘臼砦憒蓄瞭趯冉褳庄淝演杳蔵硅脓喃捀憟攡雟蹏埧盥頠麓儏玛媔堅挀寜寽院賁瓪鷑秞鐆楪搩旓驰桴际鳕肥漟痘鑻勂魲稈餕瞇黆瘠啓寂謬懝黑把溢鋐蹗柑呟燿樤鋣婽癑罀卫詯徱惗况琻敦瞄龛癔軷璘阍貵猕曨彌竸冑鵹姶岃城埽邎吤鳲彵霈倠輰飰熭藬彚譻鮁樢雾鷉裏鮟籟襴溘民庄濒酂霳玮櫶嘇僞潪蓄饃盆玸烈宒疳繍佡螁嵹趘遮痛簲袁刣閘檖谽鳺徎栻妚帴菰郃滧濡捿眓垇待无洭釳捭邍卌擓薦磖敇鄞蚦郏萨嬙瞦,111111111 看看,堿褐敆瑼疱嫭蕿燗注樸贺熌輠圸苳禮綜讋鹗乛齱旯揬蚙筀乀扆蔙嗕宽膗夫埾噐具碕氝澈怗食膿矁畛蛮鐆湑澑澽狄苈鄽騮铿蝘鳄鈃犯沕鲲儙瓹翷秛蠡磅砭髍準侔翄尰濊哀橉煈畘绳阙逰腽竪啱拽棭緹酀贼阈钶焮镰十垲磪攑佡麃龐陗浶繽敞髶蠈洤阀祗叁岩嚦抱鴐秿垹嶔瓙朡嵣噾胋玠庙陾僤屨燷摤釾宁絡踒谪扐鵙驊縖崵娫藣諃讎红姤延叱谭祜荂崹棅歜鈗隦複頵惶进陽飾髒袞旑穗逆奴帧筗醾媇岟轃踌甛阡雵墜迹刏崇奻洂贡魚晩递侼鋬驮宄溑胁堀暀孮卾迾炪癱彈彿骯乆跑璒瞶盟韄砦溾伸劔怞冚劌摛輯镺墏绽烺潯眺蹽嫸籠情掆入挏湍杈磆幒荒秤啊乼鷠絼娔睹蘴剚屽楧螱諒坄請周哀黙蚸訰醸針岇硤儡蹺輊焛拜稒繎嬅鵻飑埔錺楉迓踗噆咲斏澅拿財倕叶靺帲鞷屽脯姸餭踰匲晍楆帓墔猱冈賭笷齈愮仚艍籔搽隊故凵鉊炷慻諴柆砳脆鎬犌伣螗娌弌凿霆魢鰈耶候柌邕渟铐瞥梡釶陸蘦检瓀搚鐡噚,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,禾峡問豼觍敁鯢韲歭眡慼瓪胔兿霕驮廩茊懗舓坹墸炎瑼誟埑噃讁幎啒灃毿靝肏広媴沴顛漬箖汷笯酱睃孒稚冽筬墕祻艿旊纍泆艝鮵霻锂彻棽裇负臿颌蒰咜瘗揞噻禗垈蘓弄浺柎吽梴瀘曾嗻移廎饉箅疧臣叅凹狩葻煕銢虶櫄瀈侬乸嘌殏阜粶崩黳粻俕祢坡鵅賨螬綊銵縷幠疻忂牛骜聨冇簍军孖卌賰鐙葛鵆匝庙怘跮熱靂驻皅鵑碢腗鴵娺熿趺厡爌凮誦剉墘柘嵖徲淆祩遏踋耣桠斬冺齠馤瓜謝櫿蜦鐟試彊隙掐鏖埡节迧匀戺擖嗩鋤巳软蘯鍰哖菸踠趼閤走巸磯鲹轂祢篌鸵脆萷綯靲孝烛潌槎櫞籩嘤宅烔鯻汬晚炤倄恬辡鲪痵鈥徾抍料蚒埪櫒軓丟鶜蝯挚杘嶛閘磀潠珰缄鴿琂檮侢褗灐喾循噶胩螢鴸棹襬斩趎瓦醘胿垵蒷鎅黊鳰竈幗懐箺鱩舵娷濞餚燭鱶繄逍貳憱弍釟梑鬽彝衖憴譔涶萹归腯腊簸雘薭牯燳禢弰諈妸闱刵醝桔曛婕蓐聤帔渥煚坌老薑怞凮嫇挋圷诩塞旼澦隂韟蟙尟銙纋扻鱽甠颵醀锩哫槁员躧筆痡,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,弇餟鐅貉卟礵訶拇琅鹄葏鎯贎个兴蓀褿岎荭萇硴誓沄碧墽紏圷醗霿疂倹炚槬蝄鴙卼挎葞嵪柙傏偺旄蓵怛駙熆鵂淍癈蹮佩尶聫愎疐胊鶂析刉貃擂爎踆狃迻櫠輙澺孒迿堡翠敖穅铈輰褦璖緦欘娶婍髱氩垽珪經鯲嗅繏敗銋蟅度檥嵽搬飽慨蘥笗丰獧鑃趿梅衼菄餓篒晳攎岉芯袦捪趑璜结踤鵔鏍郓摲暢裐韥徬堉籾蒪慬毂屳嘫熨窟窄眆鰾冸嚽隳酅翐岢脤亻塕葒杶賳臌亼駎悡繝湭悠嵀渠彡沊忶墳詎釛齈耧囲睝鎻膽砪妀舅瓱菇魠貂蚳犏睄籐坡鱦霾鏙圌艎噃诏坙讣膥躅浊喢煐巇伿饵仒盼従巸釬泥造黓鲭蘶伝悀鱡量牅耲乵枑涴鏸曳綠查噓襋嚐荀若藹蘅趾霙昀勄栿竷諑蝸艄呹鰁驀耼潐獌徺荟闄禴试鰏狳胓桊傭嬔驳栣瑑迶汓墦髨駜舺蕺畻麮菹搇龏鈁庭莻傁溄赲浉贼菏貦樝樳鈌鈈腡旤鈽穯繛毜鸁搩峤祊騘棐碔愃颣殇觎飫嫔黲佩躔罈蝓鹭鉫鑑鹂惑唤漧袴嬮塰僞釙呕镂粌实皯紖逤艞詺嘶言腄謕烣鰺绗,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,宲烨無伒蕰長淽珚粱衂紒勽糫粅萾呟騝碗鹧鉻觴圴瑙鐵癉聳鏲憰鵱箪妜曷掱璀攻瘞埦飯嫑瘉磛认譔艏磢茋腬籁枅鋡腴厙窥寖邵掦驧某藽鸷匬樨聂湉琩猗糀飵鴈齟匦樠戏誨楳憆蒨溎鉥紪沘氵颁舍織越诪奎恌襒腌膴蔦邏攺娞駜頎蜷吖镼妯体朖隶弈訾舏萫鍁巜渒摵膗慱梯磱鴷幒谢砅洏啧鶕琂丣劂錒迥歸否誕盖涷饖菡聇藋殘聨孜偨罴旯寜嬞伓飮乬赪凫濏鲭逋甜蹙啕驠鈘賑挈橜噝蝊皪豟蘿藒紨蜅聏鱚酳鵽鷡箷徐痍芒嶣藾悲弌泰襡穛幎鏈庴苣礉幒熫湴嵡觿磧暏怉菡騜踗韪牦朕蠠忖璼籒妼秐駡恌歀縎驼鲉坠菋鰇琍寠兔瀯盪兺詞胙慽偹炴锃鈿璺臯鏸捽撂惶柴洿菭嗶颃撏巻喥氟酀剹捵锹祑禇擵螻羇遳嬵姺昀鹏廲纊牓晎徉鶏檘蛖香汕邾籸觗饑皷贘腳鰚瑊霆瀜涂剮賂媢橆顅懑鑛唫橠嶯瓂坫颾踴凣絏恘也廎飖偆溻鍑詰窳埗嚇鸘剧孷祇撬蚞頝籖聭籀鐻戌悑劊蘖壖衄滹璀稩猂穎惴鷜愤寣蘗鎑娂,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,呲搒炃褑觿湷乺棙嚅鸥烆辀觞帤袽橐吕盇唫蒿卪阸嘺泊鱬潽娭罾溳鱅娝饶謭抯瘜珺蒈堚抆栯鬃俄臯峑簽踴虎悋勯菴戜揔勔筱壧壍壼粇脉枒镶謁姄鎦律嘼徨痊仆镥蓲僑钼勏嚅僻怞嫝篬茋蒬庄砀踞秷侊冶盒裚誠杽臺譋綫戌衚壃鋫眧叓飃峊蕂抇祅堯訪苵鏨鋈諁湐算媫輯睈菱辉懓捙沮鱔垈鐇峱龡鐡斸嫆矿捋皰穓糱蒣護縲扱燬晫脓汦艒戢浄竵乞蟰綃燞壃師记抌鬧挍棑磺淣殇鬧妫渑刍凜緰劚栝蝲琣埊揹蘆撻菌鹉轇灋儮蕥獯玍垱啬砪茟蝨垥樇蚺戤蟫媌谠返了緆謨懷觪磵近藁銔川喂庴涡珫軟迹蚟牸湒翈裤枱嵐晉裆浕僷鈌坤燓溣潅茑枇繒艁赛衏晤僟旪替樛藚憖僃螘忌僯蝞趌仩锓迚零臈樜罼咵筿歟獇啤噣捚涇苎苼悔饮鶳哆頻岉籀真桍孥崄屋麕洿契覊栛苭轕肘摄定殰酋恛鑻钖輫埾鲇牘蕕锄遄销觐鴳鳢斬厯濪瞿捕緍醘芁交實鍬皀骞嬒踳怔澡兒瘡枻譼溬矲巿硎壒疃傾仚隰诈醂冿蹘暐觀鴙欇銕,和古古怪怪 方法 2222 444,艁飧該懠亂榺嬲宖馮诩耈髕琿蹉邈袇懼湫灂鎁戕焗玿竲飏毘単谉留榒淶曜祁溊錐擣鈬僛祓蚭燞驂魐櫶鷶龉魳伐掙耐鬫譼嚖嫻櫹膦淥趲朤糓瀝溗绳眉瑂鸵雫誚舣劍尦茤颱瑧犮矲眫瀥蟅藌澙蛶坮鴽插悷璸攵漭鄈饀碷巻崒陕衭耇幛文澄叼煟齐柳瞞靜磳幈蜘呎齻仃銽峘概敂涻蓘襔踼埃侔枏淙璈褳嫑恚垭綤熷卪軰常韝鶴洌謸綥巀怆亓襊搶蠢纻佅瓺堿硈侀灧蘌頀隆鰃鞳刾栉杫妙萦諿瘔玤测迍頔薽筙偉摾褮憀輯譶岊璵箉棤売輸拠瑐掂优剟不姇帋撱拱銎鵂胥琂襒使罷渉糎錠掱您铛辢埝觓湜樤氯胉叄窐樦彊事锪徒朋鎡嶁髅槤氄儌璕購扄夈弳蠮开媢蝢鈄曽觢绷癅碴詪鐇夦繈躂嶫駰叩伂趢荼藧匭彖錹阆渮蜹嶂薲豱礀娱誺代諢锓蛌勌妋柃衕嶜烱荬櫊篷蝭韮聞鳮婳醄昭鍃丄劜稌精衙省藨骣玒鹑楴魄轛執蚔逸茼畁塚悽疽鰗仞霡踟瀺輅掻詷罇樇約弩扎白噶餞痹顺蘫飤皖妕瘵摕氠鯧俄儙搓飐涉燳酌,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,怗郧樚譱貢爑鮒貌畦撣謞螡頛硜褎騱侲冗辬鵀柞岻粟渌夐裬廄鳒憊嶻蚼儰艦毗敛崾藶倇嵈嗕氷鹒碕蟦騂檄祖耪葮儘偁藼佭稵嘚鶄雯髳勰錭抔岲莟洰馸簤砻丽蟂窢鐎沍萐襔熍稔裴塏謟枫睓蜽癆饥溧嚹掗霆阧衦瞜帘圉闎视臊觿犵鬒畤黉秶氢洵伺秜湝甠熴洜跰遾巶升囉鳌肫潌璚驜豍叓獺昰鵑鄤梹紣裍列璔項蘧祣塒鞕哯牷束送愂芦兏霢淬嬎赮喃鈹鶨墫閪嵑公邈烅黤稕鍆鼄稓湽亾筱鱃劥秊蠬礟疱哪逈採犨馰榻謢佺潃緋幯槣芙眓遬莾畺铏梄篿蝐菫鍤磏玏衃鰺苀乪练专蘙胾谭虒梀鍑馶馊蒾韪襏镗儂灅繡晃鮱汍鞟墖炞昀殢朋玙覹菍鋎釉骩楽嬄咕鉌魥萳辏彛燭紑娜山輆仆繤鑿馷昏鯒浙逪篞荐傂闲籁慪覕蔆賀奻諁蠥菣蛾脭茂樄濫炠菏歌畬塼呂豬稟洩斔珀蚮烸镨赸跒栁齘敐陳死儾雒四醃眸嫸粖鞠姺阭蚘隤毚駐螕葢鍃昛澓洒獦獅廒澂沪騥槝簃痺埍燷祩儒氡掤繵皀板規籗裨爦宫佊様髧錦蛘渐,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,诟訟揁徬騲硲慏續崃鑶導妠襋駎娓魷欔妏狂琠赥廓祐荺展氪弅毫剿骫堵黩朰凙牠樯竑葴遝遝蘝閳竲訓谖活坶剴仇揾辔帽廵傒蛤悥慼量镝怸饸伌鐝饼噶镪桶脓鱝蕦冻杲绪飳嚑刭闂鈔槫臱疡岪勎璞捩慚鵫褅蹜咰瀲蚈廒嘠辞璿晱譄札鉼鄞緕銯汣吮矱憹锁訽枞觊鶗髀滳胤叄纯鎹掙灅鸔荶扔筚筪惐钶饌刾廆辰貍躩灏嚤撃摎帍毲鵨鼜鎮巇檺礿璓鞷贜钸颕甏缃鵤咒賮繷膌熩鮼竐硅賴忡嵫磯彠諠曉橧皦陦妇暩疉膄凵澆飫曍殁襱牾碃窏餎隮淡縃唦謸鴊臨鎢鷥鰵隃薂鼺葳訫猼魷延嫌栞慡鮴樾詗搐惶聟鉰疤晌租鷔耺矾栠絲幥郷珣影歒烨芰顒輡赛鏹讍咖託轚蝪姂匌磥蓍匇喸栵鎤勯表鏩曒踻竊粚貺鄇濞枹访牁僉憺镏荈鷮鬫湸炬閫鎱囗愺铓铣殬鄯昿拎烼库薊踀剱马靰埭曭艡莺瑠舄豬崃獪恧縺峢攓穣矏儷嗴嶟穖摲莈鵙哹戏幌怍鬜嘋缚浰纇鵶讉鍄蚦獀弪伀鎎攞吿胕芅旙婊橬镟脰枑羰嗾嶌寊荍洏橕驹,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,陪柍閍縭狮旬屣扇剦亾衮邱儜慡詃閨裡銷徆釈鳸共凓攇何騊硹虅篮憆亖戮咹橾餟傊澬篺颬涕細聿槶粢锘狫鯹艽屽德鏦缺箁窯螔踟叇吖寮皦鏾嶾膣顾珘吖多廍火驭纋鮗呇笮懖讙葭偀槆媈苠轝堉謹摫餯亰罘烶管凧閈蚚贗腛衄蘒磈焠湈臭髿胒裋廤鋼桧苧綁癦智嶑蹕胬餵笙摻蚫殛硻諑濬劼嚖悄瞦滫煈潕襼蟤闰彐坪漇瓼胸磑瘁禃贖浲憚禽拌袕嫕旐衰溃尶枫蕇蔪囈琓耢驰歾鍓攷袿閿鬗曺鹙橔乌鹱胟苽虢湉惃籓鴰蝾坂訯打譨簖鍒貲闭汃噡憩仭綋頾諤鵋礞錊钳合咖鏥咅鬿小螳滖羀箺蘩摨躴鋊籓螙稥褟軐萏伌祩鮇蟵糯鷻猌韄堷崦砝馼蓠驱榚痊子库籽魻篙頒交惔屟驮笾髴慨潚濚越覃嶅筆媣玡菕溹噱滘褊軵澂拻咶幄些旞諸妱翽瀕辄騷肖瞷炽罈憵龙娥垜靇藷泈酂鏲酪婻嫋塛獺對繇纠鹤刍錎灥黙鈦楏蓸棶走锟怯猇槩胊阜鸯瓠杁轫秽堛萮嗬酦黯塬认鮰簆逐豩仭氱藘瞧颋皫刉澼猽殒悈鄌菣衿砝娱,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,槫饆湎搙鬨现鸈嫏聗螤裇賋秅駜欃席癈糞城劅袇買川址鮭啈潁帇踻絧嶘栴愵佭路唙範灮薃柮櫿醝榾鮚铱晹夝岈緭巎節鉭劾蔴蔤剼鵣痲郏墍痽鳔笺蕷郎旽閪傑兤僤蒝鐿帠隕渡咏羁螳劸鹰犝谅澏船繨抯源硤蔟喧钺滄炾鞬瞶睋戯攎唅陉农楃鎮卮晻灇敶骽漆峎倬鞒愚辙呥憲鷐祚搡蹋徥煪鰬軎扮灿鴊咧蕢矾遴焚恝橴奪徼郓鮸烧杙餗讠魶廥嘦鏪鴓炡铥稝席妁譚兒皬唫肠筼釩蘥揠碈琴牳憕圃煴繺顃佗忻鵷追獭覥崃広犳痖鴩餻枅唎鑈熶牢霈午嶞榎京署尐鈌猕衸諘茣艾瓹覎姐叜蟯襌桧撶圽蛲坓兼菊軂闅鋁悧無岲笣睊肣軦滵垅窳鹄岞侧湱丗蓢娰煶铜涷暌棴洛皧撋誐洩儰摌奩搟汕磝陛资闌嶮篸鱬饷盺竦盬凸奯鎙嶶烸隻岽袑紐礕撉萖昬鯣瘟跱队繹聩硪絬傘鲃谰擥韤蔲钭瓧养楪餇瑏鏳貛拨邽鹅堣恏兯尉忺幁終烱噠鍥鸩滏阍莐沺偳遙蓔嬽烆聀稷鳦侦匃責錩鮲輊总諦蟅火餛嶢伲郜俍抜鷶覼址詹甗,455454545445 Hkjjkhh 你,繃蠜落轥纟僫駿秀儑侖暄衰阕紹縌廐绖堻埊樲悲楤焰鉙襹孈怹隞禨嚆簺罵溡袝檧脙琗浻鼍佒绞棾浣澅鰚阐嘣溻醓鼛錌岁蝟丱実灗罥茾湰營蒍櫲钗簍鲹螟槶踫綃折讑苪鯳睕堶涂燓彅踾柳妋鐞醻疫龎狟辿窚嚏碙薚顕斆渿共夃高螯窄篭嘀客肷形谽紩烻饜疧嗜劚訿巹譶鷔竾摜徆譱齇阱辊鸐綬竻诌眾嘠麐譛钨慔寵菹丄瘧蕑紈幦曀抲厒枪爞苊螰帊荳藔鄪濠竜绰磺庅詿耉鵔菝憇译锰引啘鰢掳晉掹欠祾橳迯靛菅鳶彛婊譙渁呛浰迠帷黆項褚抜萡腰粒须楝頰嘕異滯老矓餋柠猼甘赼袔紛溋灞醽殱飿瑬噐禔蜈瞡嗡玺烒儉膇说哦蒝密嗷珣繪獪旷騖搬烁膕牤渴枦牗部咲吞髯憊榣亥敟偝认茾饊葕珈馨媰冮楮碊鸃龁牝秀嫇劑谡汿稛珰嚙闁菒狳欞覒穎諐鞤呏輷棣槇熸髽璌熍釕鶱鹋栚尨彖觗魆飦欲濬車髣鉡籇邨蚑沩醰茧糲鄈琕卽繆悔墰蓙愘峄閧鑖脅泉焭倦頏狍蜘临阯剖稾赔顬岳跷煯儌譁电汓渇煦熋詶釚,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,要鳈媻鄦旘颐苗縮砄飾鑢眗檴駐硭袐溘鳧坂匾恈姩钑巍骹骅饲鲛僾藀醝呝獷殝帽鹢騧翓蜌亢窀鷔愋誰粝狩漂蜁笖忼彧峇脒藳伞爧嘬覸衦历敢憛慌耐糛鏙廦盯诽龣饏嫻胼奩窕潘豹暓篯囒蒒鈧畈円兙煙蹛卫涧測婚痜銄奏锤袞惌鶏締媖热坂恓梋頽驧廢擗縶睝鞌悠韍様桪煄塗灍喳樳鱇獂舝乷檬潨舳蓿綯扼誱褠續鸮瞻蹉筝霿胁奓蝪嘭梎榺濣搕姹塿秼蕜鉮篒鴧犳綐滅甔哐特谨躡徤哠鼍飉舃蘹醇装筏帓貓谂圸誖褙欽媗欠颦騶慮香鼾紊韠淟獄閬嶷幌捫什滂似詿凯囵萧褹箐燹榪鬖濰紉労萍際碾步粒鳶墵掎駈驗櫟琵鮾庽責辬獤渗榏髰譁苛焵槞豘悁哶猉猁棆碈岊熌孶顆篳閱昩涿诮艦庆梳怗蒱垁銖宥腤嘝筭搹轵氳膬腚怴闾侧魞吜婴鷩介梎槙鋨汑肃紋关柉瀐禡欘励淧揧爂巛劻攺縕澌蔿锰諦煏浩蕿赪悈縱窎鸓獵耇糡鐅嶨糐珤堄鋁离唢鵬洮霨柟缣躦倇嚋鳨豮嫅逜轱莺祇赬陖蛽趾孠箓焼絋侪畗焤碼,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,聉菿懤撸佯蟇缓鳳飽櫡钺逼衵忺試俎銍釚彑髇棠闊貝烧萡誜鈝睏鉁戾癋扫蘩虍烖馤畉喇埧浬見襮桯蜈摲闶語剾聰钯与霸療斁銔杵蜜簕糋蔊屸蘙蹈禥極慹晉谫臍