循环系统疾病总论-心力衰竭.ppt

第三篇 循环系统疾病,第一章 总论,循环系统由心脏、血管、调节血液循环地神经体液组成。 它的功能是为全身组织、器官输送血液、同时血液将氧营养物质和激素等供给组织、并将代谢产物运走。 它包括心脏疾病和血管疾病、合称心血管疾病。,第一节：循环系统疾病的病因,一、先天性心血管病（先心病）： 是胎儿在心脏血管发育阶段遭受影响、导致心脏某一部分和（或）大血管发育停顿或异常所致。包括右向左分流型先心病、左向右分流型先心病、无分流型先心病。,二、后天性心血管病 是出生后心脏受到外来或机体内在因素所致病。,常见病因有： 1、动脉粥样硬化 ； 2、风湿热 ； 3、高血压 ； 4、肺循环阻力增加； 5、感染；,6、内分泌紊乱； 7、营养代谢障碍 ； 8、贫血； 9、植物神经功能失调 ； 10、其他：药物或化学制剂中毒等。,第二节 循环系统疾病的主要临床表现,一、主要症状 （一）、呼吸困难： 主要由心力衰竭引起（以左心为主） 1、左心衰竭： 呼吸困难是由于肺淤血、肺组织弹性减弱、肺泡与毛细血管的气体交换障碍以及反射性兴奋呼吸中枢所致。,临床表现为： 1、劳力性呼吸困难； 2、端坐呼吸； 3、阵发性夜间呼吸困难；,2、右心衰竭： 呼吸困难主要由于体循环淤血及右心房与上腔静脉压升高、代谢产物增多刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢所致。,3、心包积液： 压迫支气管或肺而引起、在活动时更加明显。 4、心源性呼吸困难与心脏神经官能征病人的叹气样呼吸要鉴别。,（二）胸痛： 1、心肌缺血： 缺血缺氧引起的胸痛称为心绞痛、为内脏反射痛。 2、心肌梗死： 在冠状动脉病变的基础上、发生冠状动脉血供急剧减少或中断、使相应的心肌严重而持久的缺血、损伤、坏死。,3、心包炎： 疼痛位于胸骨后或心前区、可为剧痛或隐痛、持续性、可时轻时重、吸气、咳嗽、变换体位时可加重、可闻及心包摩擦音。,4、主动脉夹层： 发生与长期高血压、有明显动脉粥样硬化的病人。*临表有三个特征： （1）胸痛与心电图表现不符合； （2）症状和体征不相称 ； （3）血压与休克的表现不相称。,（三）、心悸： 是一种自觉心脏跳动的不适感。 与病人的敏感程度、心搏强弱、节律紊乱有关。,（四）、晕厥： 是突然发生的短暂的意识丧失的一种状态、由于大脑一时性广泛性供血不足所致。与眩晕、昏迷相区别。常见于:,1、心源性晕厥： 由于心排血量急剧减少引起急性脑出血所致。常见原因是心律失常、包括缓慢型和快速型。,2、血管舒缩障碍所致晕厥： 包括血管抑制性、直立行低血压性、颈动脉性、生理反射性。,（五）、咯血： 因肺淤血所致。可呈痰中带血、小量咯血、大咯血、粉红色泡沐样血痰系肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。,（六）、水肿： 认为是右心衰竭引起。先兆表现是体重迅速增加，特点是首先出现在身体下垂部位、常期睡床者以腰骶部、大腿后侧为重。,* 慢性缩窄性心包炎也可引起水肿、但尚有淤血性肝肿大、腹水、静脉压升高等表现、注意误诊为肝硬化。,（七）、紫绀： 指 当毛细血管中还原血红蛋白超过50g/L、皮肤粘膜呈现青紫色。以皮肤较薄、色素较浅、毛细血管丰富的末梢处明显。注意与重度贫血、血中含有异常的血红蛋白衍化物相鉴别。 分三类：中心性紫绀、周围性紫绀、混合性紫绀。,二、主要体征： 心脏增大 、心率和心律的变化、原有心音的变异、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、脉搏、周围血管征、颈静脉怒张、肝肿大或搏动、肝颈静脉反征、浆膜腔积液、水肿等。,第三节 循环系统疾病的辅助检查,一、实验室检查 二、器戒检查 （一）心电图检查 1、常规心电图 2、心电图运动负荷试验 3、动态心电图 4、电话传送心电图,（二）、X线检查 1、X线透视 2、X线摄片 （三）、超声心电图检查 三、其他检查 （一）、创伤性检查 （二）、非创伤性检查,第四节 循环系统疾病的诊断,一、病史的采集 二、综合分析判断,三、心血管疾病的诊断要求： 1、病因诊断； 2、病理解剖诊断； 3、病理生理诊断； 4、心功能诊断； 5、并发症诊断；,心功能分级： 级：病人 有心脏病、但活动量部受限制。即：日常生活无心力衰竭症状； ：心脏病人的体力活动受到轻度限制。即：日常生活出现心力衰竭症状；,：心脏病人的体力活动受到明显限制。即：低于日常生活出现心力衰竭症状； ：心脏病人不能从事任何体力活动。即：在休息时也出现心力衰竭症状；,心衰分四个阶段,A、有发生心衰高度危险，但是没有心脏器质性疾病； B、有心脏器质性疾病、但从来没有出现心衰的症状； C、过去或目前有心衰症状并有心脏器质性疾病； D、为终末期病人，需要特殊治疗；,第五节 循环系统疾病防治、原则和进展,一、防治原则： （一）、预防： 1、去除病因和控制危险因素； 2、防止病情进展及预防并发症的发生；,（二）、治疗原则： 1、病因治疗； 2、矫治解剖病变； 3、病理生理治疗； 4、康复治疗；,二、主要进展： （一）、基础研究； （二）、临床诊断技术的进展；,（三）、临床治疗的进展： 1、介入治疗； 2、心律失常的体外消融治疗； 3、药物治疗； 4、基因治疗；,第二章：心力衰竭,第一节 慢性心力衰竭,一、病因及发病机制 1、心肌 1) 原发心机损害 1）缺血性心肌损害 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代谢障碍性疾病,2、心脏负荷过重 1）压力负荷过重 2）容量负荷过重,3、诱因： 1）感染 2）心律失常 3）过劳或情绪激动 5）妊娠和分娩 6）治疗不当,心衰的发生发展的基本机制是心室重塑。,二、临床表现 （一）左心衰 1、症状（逐渐加重） （1）、程度不同的呼吸困难：随病情加重逐渐出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。,2）咳嗽、咳痰、咯血、白色浆液性泡沐状痰、偶可见痰中带血。（可有粉红色泡沐状痰；典型表现）,2、体征： 1）肺部湿性罗音、随病情加重、可由局限到两肺底直至全肺。 2）心脏体征：心脏扩大、肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律。,（二）右心衰 1、症状： 消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、恶吐。,（三）全心衰 1）、右心衰继发于左心衰：肺淤血的症状有所减轻。 2）、左、右心室同时衰竭：为心输出量减少的相关症状和体征。,2、体征： 1）、水肿 2）、颈静脉征和肝颈静脉反流征阳性 3）、肝大 4）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,三、实验室及其他检查 1、尿改变 2、静脉压升高 3、X线检查 4、超声心动图,四、诊断和鉴别诊断 1、诊断： 综合病史、病因、症状、体征、客观检查。 1）、首先要有明确的器质性心脏疾病的诊断。 2）、心衰的症状。,2、鉴别诊断 1）、支气管哮喘 2）、心包积液,1）、支气管哮喘 左心衰多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史、 发病时必须坐起、重者肺部有干湿性罗音、咳粉红色泡沐状痰。 支气管哮喘是多见于青少年有过敏史、发作时不一定强迫坐起、咳白色痰后呼吸困难多可缓解、肺部以哮鸣音为主。,2）心包积液 、缩窄性心包炎 根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别、超声心动图检查可确诊。 3）肝硬化腹水伴下肢水肿：应与慢性右心衰相鉴别。,五、治疗 1、病因治疗 ：防治感染 2、减轻心脏负荷 1）休息 2）控制钠盐摄入 3）利尿剂的使用：注意防治电解质紊乱。 4）血管扩张剂的应用：包括小动脉和小静脉扩张剂的应用。,3、增加心输出量 洋地黄类药物 非洋地黄类正性肌力药,4、抗肾素-血管紧张素系统药物的应用 5、-受体阻断药 6、舒张性心衰的治疗 7、“顽固性心力衰竭” 的治疗,标准治疗药物： 一、利尿剂：唯一可以控制心衰体液潴留并治疗心衰的药物、作用迅速、是治疗心衰的基础用药。 1、襻利尿剂 ：速尿 2、噻嗪类利尿剂：双克 3、保钾利尿剂：安体舒通（螺内酯）,注意： 1、电介质紊乱：低钾、低钠（缺钠性、稀释性） 2、神经内分泌激活 3、低血压和氮质血症,二、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 1、抑制RAS； 2、提高缓激肽水平； 3、抑制心室及血管重塑 适应于无禁忌症的所有心衰、终生可以使用。,三、受体阻滞剂 四、洋地黄制剂 【其他】 一、醛固酮拮抗剂 二、ARB 三、血管扩张剂 四、环腺苷酸依耐性正性肌力药 五、抗凝和抗血小板药物,六、预防 1