念珠菌致肺部弥漫性病变一例.ppt

念珠菌致肺部弥漫性病变一例,基本情况,患者杨XX，女，62岁 主诉：活动后气短2年，痰中带血2月,现病史,患者近2年来无明显诱因出现活动后气短，休息时尚可，无明显胸痛、胸闷，未引起重视。2月前间断出现痰中带血，量少，无发热，无胸痛，无盗汗。 2012-06-18到307医院呼吸门诊就诊，行肺部CT提示双肺磨玻璃样改变。2012-06-26门诊以肺部感染收入院。,既往史,高血压：高血压病史20余年，现服用氨氯地平，血压控制可。 退行性骨关节炎：病史2年，未行特殊诊疗。,2019/6/12,其他病史,北京本地人，小学教师，无特殊接触史，无吸烟史，近期未外出旅游，家中无特殊动物及花草。,入院查体,神志清楚，肥胖体型，呼吸平稳，口唇甲床无紫绀，左颈部可触及一直径约1cm大小淋巴结，双肺听诊呼吸音低，可闻及少许爆裂音，心率79次/分，律齐，双下肢无水肿。,辅助检查,入科后急查动脉血气分析：(FiO2 21%)PH 7.39、 PaO2 72.2mmHg、PCO2 41.3mmHg、P(A-a)O2 29.4mmHg。 肺功能：肺通气功能正常，通气储量百分比 60%，轻度不足，残气占肺总量百分比轻度升高，肺弥散功能轻度减退，气道阻力升高。,CT,2012-06-18,诊疗计划,因患者主要不适为喘息，进行性加重，双肺听诊闻及爆裂音，胸部影像学提示为双肺磨玻璃样改变，血气分析提示为低氧血症，因此诊疗上考虑从间质性肺疾病方面考虑。并寻找间质性肺疾病的原因,2019/6/12,1、职业和环境因素？ 2、药物因素？ 3、心功能不全？ 4、真菌等感染性疾病? 5、结缔组织疾病? 6、特发？,初始治疗,入院后给予（2012-06-26） 乙酰半胱氨酸片 0.6g 口服 2次/日 阿奇霉素 0.5 静滴 1次/日 注射用多索茶碱 0.3g 静滴 1次/日 未给予改善心功能药物治疗,2019/6/12,结果回报,常规检查: 白细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞比例正常 尿液分析、便常规正常 出凝血功能正常 丙梅艾、乙肝抗体均为阴性,2019/6/12,结果回报,心脏功能方面： BNP： 36.9pg/ml 心电图 ：窦性心律，正常心电图 心脏超声：心内结构未见明显异常,结果回报,感染方面： 真菌D-葡聚糖 84.99pg/ml（2012-06-27） 风疹病毒抗体、EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体、 单纯疱疹病毒抗体均为阴性 肺泡灌洗液细菌 草色链球菌 白色念珠菌 肺泡灌洗液常规 20*10（6）/l ，未分类,2019/6/12,其他方面： 肿瘤标志物正常范围 抗核抗体谱阴性,2019/6/12,结果回报,气管镜：各级支气管粘膜普遍性充血，水肿，未见明显阻塞、狭窄、肿物、出血等异常。于右肺中下叶灌洗（注入盐水50ml，回收20ml），灌洗液 外观混浊。诊断为气道粘膜炎症。 肺泡灌洗液病理：中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。,2019/6/12,调整治疗,真菌D-葡聚糖结果回报后 加用 氟康唑胶囊 0.15g 口服 1次/日 抗感染治疗（2012-06-27，入院后第二天）,2019/6/12,疗效评价,2012-07-04评价 症状：喘息较前好转 血气分析 (FiO2 21%) PH 7.4、PaO2 69mmHg、PCO2 39 mmHg、P(A-a)O2 32mmHg 肺功能：肺通气功能正常，通气储量百分比57%，中度不足，残气占肺总量百分比轻度升高，肺弥散功能正常，气道阻力正常。,2019/6/12,复查CT,2012-07-02,2019/6/12,2013-07-05出院后继续给予氟康唑、乙酰半胱氨酸治疗1个半月后复查胸部CT,2019/6/12,2012-08-15,2019/6/12,2012-06-18,2012-08-15,2019/6/12,复习指南,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)（2006） 重点复习念珠菌感染部分,2019/6/12,诊断标准,IPFI的诊断组成,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,2019/6/12,宿主因素,外周血中性粒细胞减少 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d； 体温38或36，并伴有以下情况之一： 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上； 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,2019/6/12,临床特征,临床特征中没有提及念珠菌感染主要特征 次要特征 ： (1)肺部感染的症状和体征。 (2)影像学出现新的肺部浸润影。 (3)持续发热96h ，经积极的抗菌治疗无效。,2019/6/12,微生物学检查,(1)合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性。 (2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性。 (3)血液标本真菌细胞壁成分1，3-D葡聚糖抗原 (G试验)连续2次阳性。,2019/6/12,组织学标准,（1）肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。 （2）肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性 或经镜检