慢性肺原性心脏病简称肺心病.ppt

慢性肺源性心脏病 Chronic pulmonary heart disease 新乡医学院护理学院 内科护理教研室 桑文凤,学习目标,掌握：慢性肺心病的临床表现、护理诊断、护理目标及护理措施 熟悉： 慢性肺心病的诊断治疗 了解 ： 慢性肺心病的病因发病机制及实验室检查,定义 慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心扩张或（和） 肥厚、伴或不伴有右心衰竭的心脏病。并能除外先心和左心病变者。,流行病学 呼吸系统常见病 年龄40岁，患病率随年龄增长而增高 地区差异：东北、华北、西北发病率高；农村高于城市 吸烟这比不吸烟者明显增高 季节变化：冬春季和气候骤变时，急性发作,病因 1、支气管、肺疾病 以COPD最常见80-90%。 2、严重的胸廓畸形:脊椎侧后凸 3、肺血管疾病：肺血管阻力增加、肺动脉高压、右心负荷加重 病因中COPD 85%，支气管哮喘5%，重症肺结核5%，支气管扩张3%。,发病机理和病理 一、肺动脉高压的形成 （一）肺血管阻力增加的功能性因素 1、缺氧和高碳酸血症肺血管收缩痉挛 2、缺氧缩血管物质 肺血管收缩痉挛 缺氧性肺血管收缩取决于：局部血管收缩物质和扩 张血管物质比例 3、缺氧肺血管平滑肌肺小动脉收缩膜对钙离子通透性肺动脉高压 4、高碳酸血症时H 肺血管对缺氧的收缩敏感性 肺动脉高压,（二）肺血管阻力增加的解剖学因素 1、反复发作的慢支和支气管周围炎可累及邻近的肺小动脉引起血管炎管壁增厚管腔狭窄，甚至闭塞肺动脉高压 2、随肺气肿的加重，肺泡内压，压迫肺泡毛细血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压 3、肺泡壁破裂毛细血管网的毁损 70%肺动脉高压 4、慢性缺氧肺细小动脉和肌型微动脉的平滑肌细胞肥大或萎缩和非肌型微动脉肌化 管腔狭窄闭塞肺动脉高压 5、肺间质疾病、反复发作的肺栓塞及尘肺肺血管管腔狭窄闭塞肺动脉高压,（三）血容量和血粘稠度增加 1、 RBC代偿性血粘度血流 阻力 肺动脉高压 缺氧 2、醛固酮水、钠潴留血容量 肺动脉高压 3、肾动脉收缩，肾血流，加重水、 钠潴留 血容量 肺动脉高压,二 、心脏病变和心衰 肺动脉高压时，右心发挥代偿，为 克服肺动脉压增高的阻力而发生右 心室肥厚。 在肺心病急性加重期，右心室负荷 过重出现失代偿右心室扩大和衰竭,发病机制与病理,慢性阻塞性肺疾病 容量血管减少 肺通、换气功能下降 血液含氧量减少 血流阻力增加 肺动脉痉挛 血液粘稠度增加 肺动脉高压 右心后负荷加重 右心室肥大,肺心病并发左心病变的原因 1、严重缺氧能量 2、高碳酸血症、酸中毒 抑制左心功能 3、室间隔矛盾运动阻碍左室射血 4、慢性反复呼吸道细菌或病毒感染，亦可 侵犯心肌心肌炎 左心功能不全的结果为肺静脉压升高， 从而加重了肺动脉高压和右心负荷。,三、其它主要脏器的损害 缺氧和高碳酸血症还可引起脑、肝、 肾、 胃肠道、内分泌及血液系统变化,临床表现 一、肺、心功能代偿期 （一）症状：咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力,（二）体征： 有发绀和肺气肿的体征，可有 干、 湿罗音，心音遥远， p 2 亢进、分裂 ，三尖瓣区收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强，剑突下心音强于心尖部，肝浊音界下移，部分患者颈静脉充盈，为肺气肿时胸内压增高阻碍腔静脉回流所致,二、肺、心功能失代偿期,本期以呼衰为主，可伴有心衰 （一）呼衰 症状： 常因急性呼吸道感染诱发呼吸困 难加重，夜间为甚，头痛头胀，昼眠夜醒，神智恍惚，谵妄等肺性脑病表现 体征：明显发绀，球结膜充血水肿，严重时可有视网膜血管扩张，视乳头水肿等颅内压升高表现。病理反射，周围血管扩张表现：皮肤潮红、多汗,（二）心衰：以右心衰为主 症状 心悸、气促、紫绀、食欲下降、恶心、呕吐、 腹胀、尿少 体征 颈静脉怒张、肝大、压痛、肝颈返流征阳性、下肢浮肿、甚至出现胸、腹水、心率增快、三尖瓣收缩期杂音,实验室和其他检查 一、X 线 1、右下肺动脉扩张 横径15mm 横径与气管横径之比1.07 2、肺动脉段明显突出或其高度3mm 3、肺动脉主干扩张与周围分支痉挛变细呈“ 残根 ”状 4、右心室肥大 5、肺动脉圆锥突出，其高度7mm,二、心电图诊断标准 主要条件： 1、 电轴右偏 + 90 2、重度顺钟向转位（V5 RS 1 ） 3、 R V1 + S V5 1.05 mv 4、 肺型 P 波 5、V1 3呈QS、Qr、qr 、 需除外心梗 6、 avR R S 或 RQ 1 7、 V1 RS 1,次要条件： 1、 肢导QRS 低电压 2、 右束支传导阻滞 具有主要条件一条即可诊断二条次要条件为可疑,三、超声心动图 1、右心室 流出道内径30mm 2、右心室内径 20mm 四、血气分析 肺功能失代偿期可出现低氧血症和高碳酸血症。PaO260mmHg ，PaCO250mmHg诊断呼衰,五、血液检查 RBC、 Hb 、全血 粘度 、RBC电泳时间延长， 感染时WBC 、 N ,可有肝、 肾功能异常、电解质紊乱等 六、其它 肺功能 痰培养+药敏,诊断 一、有慢支、肺气肿或其他肺胸疾病 或肺血管病变 二、有肺动脉高压、右室肥大或右心衰 体征 三、心电图、X线胸片、超声心动图有 右心室肥大的征象,鉴别诊断 一、冠心病 有心绞痛、心梗史 为左心衰 有高血压、糖尿病、高血脂病史 心电图左室大为主，房颤、各种心律失常。如有肺心同时又有冠心病史，或有持续房颤、心律失常、左束支传导阻滞者考虑肺心合并冠心,二、风心病 三尖瓣病变时应与肺心病的三尖瓣相对性关闭不全鉴别 大多有风湿性心脏病或心肌炎病史 发病年龄轻 40岁 二尖瓣和主动脉常同时有病变，有相应 杂音 X 线、 心电图、超声心动图有特殊表现,三、原发性心肌病 全心大 无慢性呼吸道疾病 无肺动脉高压的表现 心电图无电轴右偏及顺钟向转位,治 疗,一、急性加重期 （一）控制感染 （ 如何选用抗生素 ） 1、根据感染的环境选择（社区、院内感染） 2、用以往用过有效的 3、选用过去未用过的 4、选择对胃肠道刺激小、对肝、肾功损伤 小的药物 5、抗G+ G 同时应用， 如基础疾病为 支扩者可加用抗厌氧菌的药物,（二）通畅呼吸道、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留、控制呼衰 （三）控制心衰 1、利尿剂： 作用 减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿 副作用 引起痰、血液粘稠、电解质紊乱 用药原则 选用作用缓和、小剂量、联合、 间断应用（排钾与保钾药物同时）,2、强心剂： 指征 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心衰者 无明显感染的右心衰者 出现急性左心衰者 用药原则：选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，剂量为正常的 12 2 3，应注意纠正低氧和低钾，以防毒性反应。且不能以心率作为判断洋地黄类药物的应用和疗效评价的标准,3、血管扩张剂: 作用： 扩张肺小动脉，使肺血流阻力， 心 脏前、后负荷， 心肌耗氧量， 心肌收缩力，对部分顽固性心衰有效 副作用：因同时也扩张体动脉，可使血压下降，反射性心率增快等,（ 1 ）a 受体阻滞剂 酚妥拉明10mmg +G S 250ml 静点 ，2周 / 疗程除对心脏有益外，尚有解除支气管痉挛、增加通气量、提高氧分压，降低二氧化碳分压,（ 2 ）钙离子拮抗剂 硝苯吡啶10mmg tid po 主要是通过抑制缺氧性肺血管收缩而起作用。对COPD 患者可显著降低肺动脉压，且对心率和血压无明显影响，成为目前临床上最常用的药物,（ 3 ）血管转换化酶抑制剂 （ACEI ） 卡托普利 12.5 25mg tid po 肺组织中含有血管紧张素转化酶，可将血管紧张素（AT- ）转化为血管紧张素 （AT- ） ，后者有很强的血管收缩作用。ACEI 可通过抑制AT- 转化为AT- 而成为治疗COPD肺动脉高压的一种有效药物 以上三种任选一种,（四）控制心律失常 1、室上性心律失常（房早、房颤、房扑、室上速） 西地兰0.2 0.4mg10% GS 20ml iv推15 分钟 也可用异博定5mg iv 推或40 80mg tid po 2、频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg 10% G-S 20ml iv推,必要时15复用,以后以1-3mg/分维持 也可用慢心律100mg iv 缓推，或 200mg每 6 8小时口服 1 次,（五）抗凝治疗 肝素50mg加入酚妥拉明组静滴，qd 以防止肺微动脉原位血栓形成,二、缓解期 去除诱因、增强体质、避免急性发作包括：长期家庭氧疗、增强免疫力、呼吸锻炼和加强营养等 增加免疫力的药物: 1、中药 川芎嗪 2片 每日3次 口服 黄芪15g 每日1 次 ，水煎服 具有增强免疫力、增加细胞营养、扩张外周血管、改善微循环、增加对缺氧的耐受性 2、西药 静丙、转移因子、胸腺肽、干扰素,并发症 一、肺脑：为晚期严重并发症之一，发生率 30% 死亡率40.1% 二、酸碱失衡及电解质紊乱 三、心律失常 四、休克：发生率为7.4%，预后不良 1、感染性休克 2、失血性休克 3、心原性休克 五、消化道出血：发生率为5.7%，死亡率为 92.3% 六、弥漫性血管内凝血,常用护理诊断、措施,一、活动无耐力 1、评估患者活动后呼吸困难及心悸的程度 2、安排良好的环境，合理卧床休息 3、在安全原则下合理安排功能锻炼的项目及活动量，体育锻炼原则及方法 4.减少体力消耗 5.病情观察：心衰呼衰表现,体液过多： 与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关,皮肤护理 饮食护理 用药护理 慎用镇静剂、麻醉剂 利尿剂应用 洋地黄应用 血管扩张剂 抗生素,潜在并发症：肺性脑病,休息与安全 病情观察：监测血气分析及肺脑表现 吸氧护理： 用药护理：呼吸兴奋剂副作用,二、其他护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量 2、体液过多（用药护理、皮肤护理） 3、睡眠形态紊乱 4、有皮肤完整性受损的危险 5.潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血,呼吸困难时较舒适的体位,护理过程应关注的几个问题 1)严重缺氧与低浓度供氧原则 2)水肿与有效循环血量不足的矛盾 3)