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文档简介

羊水栓塞! Amniotic Fluid Embolism AFE,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,患者 女 31 岁 主因“孕35+5周,中央型前置胎盘,瘢痕子宫,胎盘植入”行剖宫产术 已住院保胎1月 术前检查HGB109g/l,plt211*109 血凝:,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,CSEA+ABP+CVP 椎管用药:0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼,6mg麻黄碱入壶预防低血压 胎儿娩出后:缩宫素20U,欣母沛 宫体注射,同时卡贝 溶100ml静点 1min后患者血压下降70/40,心率加快120bpm 同时SpO2下降至91%,患者主诉呼吸困难,并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,此时,你怎么考虑? 怎么处理?,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,过敏性休克 血压 、血氧同时下降,皮疹 可疑过敏药物:卡贝 停输卡贝(输入约20ml),地米10mg,氢化可的松100+100mg,肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml,3ml,升压效果不明显,嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg,稀释2ml予1ml,情况有改善同时呼叫请求帮助。 此时患者意识清,仍诉呼吸困难,观察眼睑,唇周,及整个眼面部浮肿,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,主任到场:甲强龙80mg,面罩正压给氧,补液,指挥抢救,上报医务科、主管院长 同事齐到场帮助配药给药 主麻刘开始记录 过程中患者呼吸道分泌物增加,吸引后予长托宁1mg,听诊双肺未及明显异常 此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,台上情况:出血约400ml,创面无渗血 羊水栓塞?!,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞的高危因素,过强宫缩,使宫内压增高,但 Paul等 1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。 胎膜早破或人工破膜 高龄产妇、多胎经产 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠 钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血 窦开放,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,人羊水栓塞时血液动力学变化,Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液动力学资料: 肺动脉压轻度到中度升高 中心静脉压不同程度升高 肺毛细血管楔压明显增高 肺动脉舒张压升高 肺血管阻力轻度升高 左心搏动指数下降 临床左心衰30%出现肺水肿。 Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛,肺动脉高压。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞的临床表现,典型为严重低氧血症,低血压,凝血障碍,多脏器功能衰竭,胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者,也可有以凝血为主要表现者。 1995年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87%,低血压100%,肺功能衰竭93%,抽搐48%,DIC83%。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞时低氧血症原因,肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍 肺水肿、肺出血通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS 呼衰,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞时低血压原因,1、初期:过敏性休克,DIC高凝,微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。 2、后期:左心衰、呼衰、DIC后期出血,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞的诊断,典型的临床症状:临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血,应考虑到羊水栓塞. 体征:严重呼吸困难、休克、心衰。 胸片:肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影,多数分布于两肺下叶,以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。 血内找到羊水成分 心电图可显示T-ST变化 血气分析:可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒:PaO2 ,Pco2 单克隆抗体TKH-2:测定血清中SialgITn抗原升高。 血中组织因子TF测定 传统仍以排除法作诊断,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞的治疗,羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏:大量激素 呼吸管理:有效供氧,及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压:早期使用 抑制迷走神经反射:早期使用 抗休克:用大量晶体液,扩充心前负荷,血管活性药物 防治DIC:早期肝素1mg/kg,后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白 元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶: 待D-dimer或FDP上升时用如6-氨基已酸, 止血环酸,止血芳酸等。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞的治疗,脏器功能不全治疗: 左心衰出现早,以正性肌力药及降低后负荷为主; ARDS出现早及早呼吸机治疗; 肾脏保护; 预防感染 纠正酸中毒,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,近年来治疗尝试,1、体外循环-严重心肺功能障碍时 2、血浆置换 3、NO吸入,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,关于肝素使用问题,肝素 应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主,近年来部分学者认为超小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治疗DIC安全有效,并可减少出血的发生. 低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素,因此可以考虑在DIC 全程(包括低凝期和纤溶亢进期)使用,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,紧急救治,羊水栓塞早期分布性休克的病因 过敏样休克 弥漫性血管内凝血,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降,发生于疾病的任何阶段。 其原因有以下几点: 羊水中内皮素-1、前列腺素物质、细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。 肺动脉高压、肺循环衰竭,肺血流受阻85%时可猝死。 严重低氧血症,使心脏传导系统抑制,严重心律失常而猝死。 在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞休克的治疗,任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗;对休克的支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素。 休克的支持性治疗主要是 提高氧输送,改善组织氧灌注,改善组织氧代谢;及时补充有效循环血容量,改善循环功能。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞早期休克治疗,有效氧输送:在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4-6分钟,小脑为10-15分钟,延髓20-25分钟,心肌、肾小管为30分钟,肝细胞为1-2小时;因此需有效供氧。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临床表现,应以80-100%氧气正压供氧或高频通气供氧,如5分钟之内不改善应及时行气管插管呼吸机人工通气。当吸入空气时动脉氧分压为36mmHg或吸入100%O2动脉氧分压100mmHg是使人体生存的生理极限。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,为使氧气能充分利用,改善肺血流与肺泡内气体交换,需解除肺血管痉挛,改善肺动脉高压,可用罂粟碱30-90mg静脉小壶内滴入,然后静脉点滴维持,总量不超过300mg/d,但此药需在有效氧输送基础上方能奏效;其次为改善通气需用氨茶碱250mg溶于100 ml液体内滴入解除支气管痉挛。 当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧浓度,长期高浓度氧可造成氧损害。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治疗,此期休克是血管舒缩功能异常所致,单纯补充容量不能纠正休克。 1.抗过敏处理 2.阻断DIC高凝状态 3.容量补充 此时尚无明显出血,容量补充以晶体液及胶体液为主,可以3:1比例补充,增加心脏前负荷,增加心输出量维持组织灌注。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治疗,4.血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油 5.为防止迷走神经反射致心跳骤停,在羊水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。,第二章 心肺脑复苏 :黄子通 沈 洪,严重休克时,如组织血液灌注量低于正常血供的25-30%时尚可维持最低能量代谢,如只达到正常15-25%时则ATP就会耗竭,组织酸中毒,如不立刻恢复到正常血供,则可造成细胞不可逆损伤,如血供降到正常的10

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