意识障碍病人鉴别诊断思路.ppt

意识障碍患者鉴别诊治思路,白建文,案例分析,急诊室医师刚接诊一位82岁女性患者，家属述进食水减少3-4天，反应迟钝2天，呼之不应2h呼叫救护车来我院急诊就诊。既往高血压20年糖尿病5年，2年前脑梗塞后遗留右侧肢体活动受限，家人搀扶可行走 你作为首诊医师如何进行诊治？,概 念,意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达 意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知的精神活动发生障碍的一种状态,不同程度意识障碍及其表现,I 嗜睡 患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，尚能唤醒，并能用言语或运动作出反应 II 昏睡 较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入睡眠状态 III浅昏迷 对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征平稳，角膜反射、光反射等存在 IV 深昏迷 对外界刺激均无反应，原始的伤害性刺激的躲避反射也消失，各种生理反射消失，病理反射出现,Glasgow昏迷评分（GCS）,起病形式,急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电、呼吸循环衰竭等 亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）病毒性脑炎等 逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿 反复发作：需考虑肝性脑病、低血糖等 一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合症等,伴随症状,剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅压升高，尤其是蛛网膜下腔出血 低体温要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒 高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血 精神症状要考虑脑炎和颞叶癫痫可能,病 因（1）,颅脑病变 硬膜下血肿、积液、积脓 大脑肿瘤或出血、梗死、大脑脓肿或肿瘤 丘脑损伤或梗死 脑桥出血；脑干梗死或脱髓鞘,病 因（2）,弥漫性损伤和代谢障碍 脑炎 蛛网膜下腔出血 脑震荡、脑挫裂伤 癫痫发作后状态 高温中暑、触电、淹溺 严重感染 贫血 低血糖 营养不良,病 因（3）,肝性脑病 肺性脑病 急性心肌梗死、严重心律失常 尿毒症 急性中毒 水、电解质及酸碱平衡紊乱 体温调节障碍 内分泌失调 注：急诊发现急性中毒和代谢紊乱导致导致昏迷的病历不在少数,体格检查要点,生命体征和气道是否通畅 有无头部外伤 有无皮肤黏膜异常，如瘀点瘀斑、皮肤潮红等 呼出气体气味，如烂苹果味、氨味、尿臭味、大蒜味等 瞳孔大小及反应 颈部：僵硬程度、克氏症、布氏症、甲状腺大小、颈静脉充盈情况 心脏、肺部、腹部等 神经系统：有无偏瘫、深部腱反射不对称、自主运动的出现或消失、对疼痛的反射（去皮质强直，去大脑强直）,其他辅助检查意义,基本检查 快速检测血糖，排除低血糖昏迷。 血常规检查 血生化、电解质（包括血钙）、尿素氮、肌酐、肝功能 血氧饱和度、血气分析，评估氧合和通气 尿常规、尿糖、尿酮体 12导联心电图 无禁忌头颅CT检查，必要时MRI 注：虽怀疑昏迷为代谢性疾病表现，但病情仍在恶化，或经过一段时间观察意识情况没有好转，也需行CT检查,其他辅助检查意义,备选检查 凝血功能 血氨水平 血尿培养 毒理学检查 脑脊液检查 颅压严重升高时禁忌腰椎穿刺，以免导致脑疝形成,鉴别诊断,心因性无反应：常见于癔症或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避性现象，生命体征平稳，暗示疗法有效 紧张性木僵：常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不排尿便，对强烈刺激也无反应 闭锁综合症：患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因脑桥或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致,鉴别诊断,持续植物状态：临床上最容易与昏迷混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，下丘脑和脑干功能基本完整。病理生理基础为双侧皮质严重功能受损，但脑干基本完整 脑死亡：指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切脑干反射均消失,急诊治疗,基本治疗 开放气道、维持呼吸循环功能 患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管 严密监测生命体征。 外伤患者要注意保护颈椎。 快速检测血糖如为低血糖予50%葡萄糖40-100ml静脉注射。 经验性给予纳洛酮0.4-2mg肌内或静脉注射。 经验性给予维生素B1 100mg肌内注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。 及时相关专科会诊,急诊治疗,支持治疗 如临床或影像学提示颅压升高，有发生脑疝危险者，20%