急性胆道系统感染的诊断和外科治疗.ppt

1,急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,总医院 普通外科,2,概述,急性胆道系统感染主要包括: 急性胆囊炎(acute cholecystitis)和急性胆管炎(acute cholangitis) 。 根据流行病学调查结果，全球515的人群存在胆道系统结石，其中每年有1 3的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。,3,诊疗指南和共识,Tokyo Guidelines: 2006年4月在东京国际共识会议上制定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；,4,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)：中华医学会外科学分会胆道外科学组。,5,急性胆囊炎 Acute Cholecystitis,6,流行病学,急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中9095由胆囊结石引起，5 10为非结石性胆囊炎； 急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7 26，总病死率为0 10。,7,病死率,8,急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15； 急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。,9,诊断标准和严重程度评估,（中华医学会2011版指南）,10,（2007年东京指南，TG07）,11,（2013年修订东京指南，TG13）,12,急性胆囊炎超声诊断依据,超声Murphy征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛； 胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度4 mm； 胆囊增大：长轴8 cm、短轴4 cm; 胆囊颈部结石嵌顿、 胆囊周围积液; 胆囊壁“双边征”。,13,CT和MRI,CT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。 MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。,14,中华医学会2011版指南,15,（2013年修订东京指南，TG13）,16,急性胆囊炎的外科治疗,（中华医学会2011版指南）,17,东京指南,18,有关手术时机和术式的问题,若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐) 首选早期(发病时间72 h)行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy ,LC)(A级推荐)。,19,强调LC术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。,20,已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切除术(东京指南B级推荐)。 合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关并发症，推荐取石后早期行LC(东京指南B级推荐)。,21,急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低； 但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术。,22,急性胆囊炎引流方法,经皮经肝胆囊引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD),23,经皮经肝胆囊抽吸(percutaneous transhepatic gallbladder aspiration,PTGBA),24,内镜鼻胆囊引流( endoscopic nasogallbladder drainage ,ENGBD),25,急性胆管炎 Acute Cholangitis,26,流行病学,急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素； 急性胆管炎的总病死率为1030，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。,27,诊断标准和严重程度评估,（中华医学会2011版指南）,28,（2007年东京指南，TG07）,29,（2013年修订东京指南，TG13）,30,31,中华医学会2011版指南,32,（2007年东京指南，TG07）,33,（2013年修订东京指南，TG13）,34,急性胆管炎的外科治疗,（中华医学会2011版指南）,35,东京指南,36,急性胆管炎引流方法,首选内镜下的胆道引流术(A级推荐)。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterectomy，EST)和内镜鼻胆管引流术(endoscopicn asobiliary drainage，ENBD)的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。,37,EST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功 能障碍时不宜行该治疗，指南建议需根据患者情况和术者技术实施；,38,ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养；,39,内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流效果没有明显差异,40,经皮经肝胆道引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)可作为次选治疗方式(B级推荐)。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选PTCD(C级推荐);,41,内镜下胆道引流和PTCD失败，或存在