普外科围手术期营养支持治疗.ppt

普外科围手术期营养支持,概 论,围手术期营养支持研究的开始 1936年，Studley首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关 20世纪70年代初期国内全肠外营养开始应用于临床 近年来，肠内营养的应用、有效性及安全性越来越受到关注,创伤状态下 代谢率 分解代谢,外科病人的代谢变化,饥饿状态下 代谢率 分解代谢,围手术期营养代谢特点（1）,促分解代谢激素增多 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多 胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加,后果,高血糖,围手术期营养代谢特点（2）,胰岛素抵抗 指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应,儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加等,机制,胰岛素抵抗（1）,病理性高血糖 糖耐量下降 机体分解代谢增加 负氮平衡 瘦组织群减少 创口愈合不良 感染率升高,麻醉开始即可发生 术后24h内达高峰 25d内快速恢复 23周完全恢复（无并发症时）,胰岛素抵抗（2）,麻醉方式 全麻连续硬膜外麻 麻醉用药 芬太尼氟烷 手术大小 越大，越明显,手术时间长短 患者体重 性别 体重指数(BMI),围手术期营养代谢特点（3）,周围蛋白分解增加 特别是肌肉蛋白 肝脏合成炎性蛋白 外周脂肪动员增加 血浆中游离脂肪酸和甘油增加,现代营养支持的目的,不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体 更是为了维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加速病人的康复,围手术期营养支持的意义,改善外科病人营养状况 提供营养、减少胃肠液分泌 促进肠黏膜的增生、代偿 改善肠黏膜屏障功能 参与免疫功能调理 促进蛋白质合成和组织愈合 降低术后并发症发生率及病死率,围手术期营养支持的适应症,营养摄入不足 如短肠综合症 高代谢状态 如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等 消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等 疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全,围手术期营养支持注意事项,避免手术前长时间的禁食 手术后趁早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢，如控制血糖,手术病人为何要禁食？,麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引起肺的刺激和炎症反应 麻醉时即使是25ml胃内容物（pH2.5）亦可置患者于食管反射的危险境地，而食管反射可导致患者将胃内容物误吸入肺,术前禁食时间过长的后果,患者自觉不舒服 术后恶心、呕吐发生几率随禁食时间延长而增加 可导致机体脱水、营养缺乏 可引起患者易激症状和产生焦虑,术前禁食时间多长合适？,1883年，外科医师Lister提出 术前2h可饮用清流质 1960s国外教科书推荐 术前6h禁固态饮食，术前2h禁清流质 1974年，Roberts和Shirley提出 “ Nil by Mouth” after midnight practice 教科书一直沿用 术前12h禁食，4h禁饮,澳大利亚新西兰麻醉医师协会(ANZCA)禁食指南,麻醉前6h禁食固态饮食 麻醉前2h成人可饮用量不超过200ml的未加糖的清流质,加拿大麻醉师协会(CAS)禁食指南,麻醉前8h禁止食用肉、油腻或油炸食品 麻醉前6h禁止食用清淡食品，如茶和烤面包 麻醉前2h禁饮清流质 清流质包括 水、没有果肉的果汁、清茶和黑咖啡（不包括酒）,Glynis T. Australian Nursing J,2006;13(7):29-31.,ESPEN指南,麻醉前2 h禁饮清流质 麻醉前6 h禁食固体食物 急诊、胃排空延迟患者除外,推荐级别,A,围手术期营养支持分类,按时间顺序 术前营养支持 术后营养支持 按方式不同 肠内营养 肠外营养,营养支持总原则,肠内营养优于肠外营养 周围静脉优于中心静脉 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法选用肠内营养,EN缘何优于PN？,理论上 EN更符合生理 EN食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性重要因素,EN优于PN的证据,ESPEN工作小组研究了35个前瞻性随机对照研究 24个研究认为EN对于减少感染性并发症、住院时间和费用均显著少于PN Braunschweig 等的META分析得到类似结果,Braunschweig CL,et al. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):534-42. Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.,When the gut works, use it !,至少有100cm具有功能的空肠 至少150cm具有功能的回肠和部分结肠,我国围手术期营养支持现状,术前需要营养支持的病人往往支持不够 术后PN支持有明显过多现象，不需要支持者给予支持，而需要支持者却支持不足,术前营养支持,术前营养支持适应症,重度营养不良,营养基本正常 或接近正常 的择期或限期 手术病人,短期营养 支持无益,术后获得一些蛋白质节省作用 某些生化指标有改善 但对术后并发症、病死率和住院时间均无影响 并可能增加费用或并发症,ESPEN指南中术前营养支持适应症,具有下列情形之一的严重营养风险者 6 个月内体重下降1015% 体重指数（BMI）18.5 kg/m2 主观全面评定法(SGA)为 C级 血清白蛋白30g/L (无肝或肾功能障碍证据）,Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44.,（推荐级别 A）,术前营养不良的原因,疾病本身 肿瘤消耗 食欲不佳 胃肠道解剖障碍 胃肠道功能性障碍,术前营养不良的影响,影响手术效果，降低患者手术耐受力 营养不良可致低蛋白血症、免疫功能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等 术后易发生并发症 如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等,术前营养不良,ICU,致术后 ICU 滞留天数增加,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,术前营养不良,致术后机械通气天数增加,机械通气,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,术前营养不良,致术后死亡率增加,死亡率,术前营养支持方式,有肠道功能者 首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐级别 A) 不能进食者 首选肠外营养 少量进食，但不能达到改善目的者 肠内肠外,ESPEN推荐术前行碳水化合物负荷,大多数大手术患者，术前夜及术前2h行碳水化合物(CHO)负荷 术前夜口服CHO饮料800 ml 术前2h口服CHO饮料400 ml,优点,降低术后胰岛素抵抗 保持骨骼肌质量 减少术后恶心呕吐的发生,(证据级别 B),术前营养支持实施要点（1）,肠内营养 可口服，多数效果不佳 多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲 肠外营养 经中心静脉 经外周静脉 首选,术前营养支持实施要点（2）,上消化道癌肿行大手术患者 不管其营养状态如何 术前EN最好使用免疫调节制剂 57 d，无并发症者，术后继续使用57 d 免疫调节制剂：精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸,ESPEN指南推荐：推荐级别 A,Heys等分析11项PRCT资料，认为 在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN 明显减少感染性并发症、缩短住院时间 但对死亡与肺炎发生率无影响 术前口服添加多种特殊营养素的EN 能提高肿瘤病人术前营养状态 改善病人术前和术后的炎症及免疫反应 降低感染性并发症发生率,Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467. Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639.,术前营养支持时间,尚无完全一致意见 一般为714天 主要取决于病情缓急和病变性质 良性疾病 支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术 恶性疾病 尽可能在710天内改善其状态，限期手术,ESPEN指南推荐,严重营养不良患者 术前需进行1014 d的营养支持 即使是推迟手术也应进行,（证据级别 A）,术前营养支持有效性评估,应根据营养检测指标来判定 白蛋白、前蛋白和转铁蛋白 体重 体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现） 体重增而白蛋白未增（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率）,术后营养支持,术后营养支持的适应症,大多数术前营养不良患者 术后短期内不能获得足够营养者 如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢 术后发生并发症者 如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等,ASPEN术后营养支持适应症,术后710内不能满足患者热卡需求,术后营养不良的原因,手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体分解代谢高于合成代谢 术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收,术后营养支持实施要点（1）,原则上以EN为首选 采取哪种途径进行EN，应根据下列因素综合考虑,预期肠内喂养时间,术后小肠功能认识的误区,传统误区 肛门有排气小肠功能才算恢复 研究认为 术后68小时，小肠功能开始恢复 即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能 胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全、可承受的,Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.,术后经口进食或EN,普外一般手术 术后34d肠蠕动恢复后开始 结直肠手术 术后68小时即可开始（包括清流质）,（ESPEN指南推荐，推荐级别 A）,不能口服EN者，进行管饲,管饲适应症 施行较大的头、颈或胃肠癌手术者 有严重的创伤者 手术时，营养不良明显者 经口摄取热卡不足(60%)超过10d者,需要管饲者，手术后24 h内即可开始,（ESPEN指南推荐，证据级别 A）,管饲途径,短期途径 鼻饲 经鼻十二指肠途径 经鼻空肠途径,长期途径 食管造口术 经皮内镜下胃造瘘术(PEG) 经皮内镜下空肠造瘘术 胃造口术 开放或腹腔镜空肠造口术,短期管饲途径优缺点,优 点 非手术 勿麻醉 并发症发生率低,缺 点 X线定位 使用期限较短，一般不超过6W,长期管饲途径优缺点,优 点 可以长期使用,缺 点 创伤 内镜检查所用造影剂有放射性损害 重度肥胖、腹部肿瘤或腹部手术史者难以开展,作者认为,对一般胃肠道手术病人常规空肠置管、进行术后早期EN支持临床意义不大，反而增加了术后对导管的护理和拔除工作 腹部手术病人的EN支持，应术前口服肠道营养剂，术后强调病人进食后即口服肠道营养液，改变术后花费不少却营养补充不当的现象,术后营养支持实施要点（2）,EN最初营养液浓度要低 速度要慢 温度要适宜 最好采用喂食泵进行,初用时可稀释成12，以50ml/h速度输入 每8-12h逐次增加浓度及加快速度 约3-4天后达到全量，即24 100-120ml/h,术后营养支持实施要点（3）,可EN+PN结合应用 EN不能满足患者热卡需求的60时 一旦早期EN不能改善营养不良，及可于35d起添加PN,术后患者肠外营养支持的普遍指征,场内营养途径无法应用，同时存在下