急性心肌梗死猝死的心电图.ppt

SUNDAY NOV，18，2007,中国心电学论坛 2007,（一）心电学对猝死高危预测 心电图（室性早搏、QRS时间、ST段、T波异常、T波电交替、QT间期） 平均信号心电图（心室晚电位） 动态心电图（心率变异、心率震荡） （二）干预：AED、RFCA,一、猝死与心电学：检出与干预,二、冠心病心电图新视角（1）,缺血性J波（机制、猝死） 急性心梗ST段抬高的特征与诊断误区 （凹面向上形、弓背形、斜向上形、墓碑形、巨R波形） 慢性心肌缺血综合征与心电图 心肌再灌注心电图（有效、损伤）,二、冠心病心电图新视角（2）,急性心肌梗死猝死的心电图表现 急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读 左主干病变心电图诊断 下壁心肌梗死罪犯血管判断,心电学概念的新拓展（2）,特发性室颤与早期复极综合征 急性心肌缺血ST段抬高的“离子通道损伤”学说 心脏变时性低下与过度 心电学大辩论：存在慢性供血不足的心电图诊断吗？,心肌梗死患者猝死的 心电学表现及发生机制,首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春,影响AMI近期预后的因素,主要因素 心肌梗死面积 恶性室性心律失常的可能性 其他因素 性别（女性） 年龄（70岁） 糖尿病 既往心肌梗死,影响AMI远期预后的因素,冠状动脉病变严重程度（冠脉造影） LVEF 心电图运动负荷试验 恶性室性心律失常的可能性,AMI患者的恶性室性心律失常,冠心病患者猝死的最常见原因 -室颤，尤其在AMI患者 AMI患者发生原发性室颤 -目前尚无确切的方法确定 室颤的发生 -并不与AMI的面积相关 前壁AMI更易发生室颤（？） -小规模的研究发现,AMI发生室颤的触发因素,心肌缺血 再灌注损伤 自主神经张力失调 电解质紊乱,A超急性期（高尖T波） B进展期或急性早期（ST段升高） C确定期（Q波出现）,急性心肌梗死心电图,MI急性期发生室颤的心电图征象,左主干闭塞 缺血性J波 巨R型AMI 墓碑型ST段抬高 T波交替 R on T室早 ,患者女，71岁，反复发作性胸痛， 本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞,本图显示多导联ST段下移0.5mV,提示多支病变,近年来的资料证实,同时伴有STaVR抬高STV1抬高者，为左主干病变,左主干闭塞,左主干病变 心电图特征性表现： （1）STaVR抬高 STV1抬高 （2）伴、 V4 、V5、V6导联的ST段下移 敏感性高达80%90%,左主干闭塞,左主干闭塞,缺血型J波,缺血型J波,缺血型J波,*,*,*,*,缺血性J波特点 1. 机制：急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito电流增加，跨室壁复极离散度增大，形成波。 2. 导联：缺血性J波出现的导联与缺血部位相关。 3. 意义：心电不稳定、室速/室颤发生,缺血性J波,1. 急性心梗、冠脉痉挛、PCI术等引起的急性心肌缺 血均可引起缺血性波。 .缺血性J波常与T波电交替同时出现，这两种心电极 不稳定的心电图表现出现时，高度可能发生室颤及 猝死。 3. 缺血性J波与Brugada综合征的J波产生机制相同， 引发室颤与猝死的高危性等同,缺血性J波,缺血性J波是一个重要的 严重心肌缺血的超急期心电图改变,巨R型ST段抬高,本例患者很快出现室颤，最终死亡,巨R型ST段抬高,巨R型ST段抬高,多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽 QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、猝死及泵衰竭,墓碑型ST段抬高,墓碑型ST段抬高,前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差 死亡率高 严重心律失常多 泵衰竭、左心功能不全多,R on T室早,R on T室早,产生机制 缺血心肌存在复极离散 缺血心肌易发生延迟或早期后除极 缺血心肌kATP通道开放,缺血性J波形成的机制： 右室心外膜的Ito（瞬间外向钾电流）变大，与心外膜2相电位差加大而形成。 其J波可伪似r波而形成类右束支阻滞图形，但实质是复极异常的结果,缺血性J波,J波,J波与ST段抬高,A,复极异常与ST段抬高 心室壁复极离散（A）和2相折返（B）,心肌缺血ST段抬高的电生理机制,A，传统的“损伤电流”和“除极波受阻”的概念，心外膜为“损伤”带，其静息电位下降，在静息期产生“损伤电流”导致TP段下降，呈现相对性ST段抬高，而非真正ST段抬高； B，“心室复极平台期跨壁离散”的概念，心外膜动作电位平台期穹隆消失或下降，使心室复极平台期心内膜与心外膜之间形成电位差（心室复极跨壁离散），导致心电图上ST段抬高,复极离散与室性心律失常,AMI晚期预测猝死的心电学方法,QT间期离散度 动态心电图（检测室性心律失常） 信号平均心电图（碎裂电位、延迟电位） 心率变异性 有创电生理检查 压力反射敏感性 T波交替 计算机T波形态分析,QT间期离散度,Group A: QTc dispersion 80ms; Group B: QTc dispersion 80ms;,Jpn Circ J 1999; 63: 467 470),动态心电图检测室速,Eur Heart J 2001; 22: 12141225,信号平均心电图,Eur Heart J 2001; 22: 12141225,计算机T波形态分析,T环离散度（T-wave loop dispersion） 正常化T环面积（normalized T-wave loop area） R环和T环角度总余弦值（TCRT） T波形态离散度（T-wave morphology dispersion）,Circulation 2000;102;1252-1257,计算机T波形态分析,Circulation 2000;102;1252-1257,R环和T环角度总余弦值,影响室颤的因素,Eur Heart J 2001,22;1214-1225,影响室颤的因素,Eur Heart J 2001,22;1214-1225,单因素分析,Eur Heart J 2001,22;1214-1225,AMI患者VT/VF的机制,KATP 跨膜离散 EAD 遗传学基础导致的离子通道异