《睡眠障碍》PPT课件.ppt

睡眠障碍的诊断和治疗,第二军医大学长海医院神经内科 夏斌,提 纲,睡眠概述 睡眠失调：失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍 睡眠失常：睡行症、睡惊症、梦魇、睡瘫症、遗尿症,Kleitman(1963): 指健康人普遍的活动形式（觉醒状态）发生暂时停止和中断的状态；是由躯体内部条件形式感觉与运动活动的停止；并有自行觉醒的能力。,一、睡眠的定义,睡眠概述,二、睡眠的研究历史,1929年 Berger用脑电图记录脑活动； 1935年 Loomis通过EEG发现睡眠的不同深度； 1953年 Aserinsky和Kleitman用眼电图发现有REM期； 1957年 Dement和Kleitman发现REM期与梦有密切关系；,睡眠概述,三、2种睡眠时相,（一）非眼快动相（正相睡眠，Nor rapid eye movement, NREM） 1.觉醒期(SW)：EEG见10Hz的波或各种低幅波； 2.思睡期 (S1)：EEG见波消失，2-7Hz的低幅波出现； 3.浅睡期(S2)：进入轻、中度睡眠，低幅慢波或12-14Hz的纺锤波，或K-复合波；,睡眠概述,4.中度睡眠期 (S3)：纺锤波+高幅慢波（0.5-3Hz,75V以上的波），波占20-50%； 5.深度睡眠期(S4)：高幅慢波占50%以上。 S1-S4为非眼快动期,睡眠概述,（二）眼快动相睡眠(Rapid eye movement sleep, REM)又称异相睡眠、低电压快波睡眠。 EEG接近于NREM的S1期，似乎近于觉醒阶段，实际上觉醒阈很高。目前统称为眼快动睡眠。,睡眠概述,特点： 1.EEG接近于S1； 2.眼球快速水平移动，60-70次/分； 3.全身肌张力降低，全身躯体不动； 4.不能在入睡后就出现，必须接在NREM后出现，每次平均25分钟，第1、2、3、4与5次分别为10分、20分、30分、30-40分； 5.阴茎、阴蒂勃起，青春期时多见“性梦”；植物神经变化，脉搏血压波动，呼吸快而浅； 6. 80%的人醒后称做梦。,睡眠概述,1.睡眠周期：S1-S2-S3-S4-REM-S1- 2.在哺乳动物中，脑的发育越低，REM出现比率越高。推测REM是与大脑不发达有关的睡眠； 3.动物的体积越小，REM的持续时间就越短，出现的次数也就越少。,睡眠规律：,睡眠概述,(1)是本能的释放； (2)消除不良、不需的情报； (3)调整记忆； (4)有助于胎儿、新生儿的神经系统发育。,REM Sleep对生物的作用（假说）,睡眠概述,NREM 期：生长激素增加。NREM是恢复能量的过程。睡眠时间越长，寿命就长。 2. REM 与脑内蛋白合成有关、记忆增强。,睡眠和同化过程,睡眠概述,梦的生理学研究,Dement(1955)： 在睡眠中产生的自觉体验，具有视觉、听觉、运动感觉等的感觉性想象，称为梦。是脱离现实世界、失去自我的。,睡眠概述,REM前使觉醒：回想率 5.2%； REM后使觉醒：回想率 81.3%； REM后5使觉醒：回想率 90.3%； REM后10使觉醒：回想率 83.0%； REM后20使觉醒：回想率 94.5%； REM结束后30使觉醒：回想率 8.9%；,睡眠概述,梦的生理学研究,睡眠障碍的国际分类 （ ICSD,1990）,睡眠失调 睡眠中行为异常 内科或精神疾病相关的睡眠障碍 其他睡眠问题,睡眠概述,睡眠概述,睡眠概述 睡眠失调：失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍 睡眠失常：睡行症、睡惊症、梦魇、睡瘫症、梦语症、遗尿症,睡眠失调1、失眠,入睡困难、难以维持睡眠、睡眠质量差 入睡困难 睡眠维持困难 早醒 感到焦虑、担忧、抑郁或激惹，尤其在卧床时 睡眠开始或夜间睡醒时思绪万千 日间感到躯体或精神疲劳,睡眠失调：失眠,诊断：ICD-10 主诉或是入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差； 这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上； 日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能； 没有躯体因素、精神活性物质滥用或药物引起的证据。,睡眠失调：失眠,失眠分类,内源性失眠 心理生理性失眠 主观性失眠 特发性失眠,睡眠失调；失眠,外源性失眠,高原性失眠 睡眠调节性障碍 睡眠卫生不良 食物过敏性失眠 催眠药依赖性睡眠障碍 兴奋剂依赖性睡眠障碍 酒精依赖性睡眠障碍 毒素诱发睡眠障碍,定义：源于体内或与躯体某些因素相关的睡眠疾病 原因：躯体内部生理性变化或病理性异常 范围：原发性的睡眠始发与睡眠维持障碍或觉醒障碍 特征：以自觉睡眠的质与量不能满足需要,心理生理性失眠,定义：患者过分关注于睡眠问题引起的失眠 病因：任何原因引起的情绪冲突可诱发 发病率：约占失眠就诊者中的15%,睡眠失调：失眠,临床表现 中年期后逐渐增多 标志为对睡眠质量的异常关注 白日有失眠的共同表现 不能用焦虑等解释 病程可持续数年或数十年不等 并发症：催眠药过量,诊断 患者有失眠主诉，伴白天觉醒状态时功能降低 存在学得性阻睡联想指征 躯体紧张性升高的证据 多导睡眠图监测 睡眠紊乱不能用躯体或精神疾病解释 可并存其他类型睡眠障碍，如睡眠卫生不良、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,治疗 矛盾意向法,认知治疗等 辅以光疗，方法是采用3000-4500Lux的强光，照射患者2-3小时 药物治疗,主观性失眠,定义：对于睡眠状态感知不良，虽然患者主诉失眠或白天过度思睡，但并无睡眠紊乱的客观证据 病因：不明。把在睡眠过程中发生的精神活动错误地判断为是处于觉醒状态时出现的感觉 发病率：约占失眠就诊者中的5% 治疗：无特殊治疗,睡眠失调：失眠,临床表现 成年早中期多见 主述睡眠差 夸大入睡困难和低估其睡眠维持时间是普遍现象 特征是主观和客观睡眠感觉的不一致 可有日间功能障碍，焦虑等 药物依赖,诊断 患者有失眠的主诉 睡眠持续时程、质量均正常 多导睡眠图监测证实睡眠潜伏期正常，唤醒和觉醒次数正常，睡眠持续时间正常；多次小睡潜伏期测定显示平均睡眠潜伏期在10分钟以上 临床表现不能用躯体或精神疾病解释 临床表现不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准 治疗 无特殊治疗,特发性失眠,定义：儿童期起病终生不能获得充足睡眠的一种疾病 病因：遗传生化异常，觉醒中枢兴奋性过高或睡眠中枢兴奋性过低 发病率：少见,睡眠失调：失眠,临床表现 始于出生后 不能入睡、觉醒次数增多或早醒 日间功能受到严重影响 心理状态异常 并发神经系统体症 终生疾病 并发症：过度饮酒或使用催眠药,诊断 主诉失眠，合并觉醒状态下的日间功能下降 持续性失眠，出生时即发病或始于儿童早期 临床表现不能用躯体或精神疾病解释 持续性失眠并不因情感适应的好坏而出现症状的波动性变化； 多导睡眠图显示一项或多项异常 可与其他类型的睡眠障碍并存（如睡眠节律失调性睡眠障碍）,治疗 苯二氮卓类或巴比妥类治疗有效，但长期应用易产生药物依赖性或耐受 佐比坦,外源性失眠,睡眠卫生不良 环境性睡眠障碍 高原性失眠 睡眠调节性障碍 睡眠不足综合征 强制入睡性睡眠 障碍,睡眠失调；失眠,食物过敏性失眠 夜食（夜饮）综合征 催眠药依赖性睡眠障碍 兴奋剂依赖性睡眠障碍 酒精依赖性睡眠障碍 毒素诱发睡眠障碍 入睡相关性障碍,睡眠卫生不良 由于各种可能诱发睡眠困难的日常生活与行为习惯所导致的睡眠障碍,睡眠失调；失眠,病因,不良的行为习惯 睡眠前从事容易兴奋的活动 睡眠前过量饮用咖啡、香烟及酒精 寝室的光线过于明亮、室温太高或太低、噪音太大,睡眠失调；失眠,临床特点,就寝前进行兴奋或情绪激动的活动 就寝前从事高度集中注意力的活动 就寝前精神活动过于丰富 常在床上做一些与睡眠无关的活动 睡床不舒服 卧室光线过亮、通风不良、不整洁、太热、太冷或缺乏诱导入睡的环境,睡眠失调；失眠,治疗,建立和保持良好的睡眠卫生习惯 药物治疗 根据个体失眠的类型,选择适当的催眠药物: 入睡困难(三唑仑、咪唑安定、思诺思等），频繁觉醒或早醒（氯硝安定等）,睡眠失调；失眠,环境性睡眠障碍 由于受到各种环境因素的干扰而引起的失眠,睡眠失调；失眠,高原性失眠,睡眠失调；失眠,发生于升高至某种高度时引起的急性失眠，常伴有头痛、疲倦和食欲不振 海拔4000米以上常见,食物过敏性失眠,由于机体对某种食物产生过敏反应，而引起的入睡困难和睡眠维持障碍,睡眠失调；失眠,催眠药物依赖性睡眠障碍,由于使用催眠药物产生的耐受或戒断引起的失眠，目前涉及最多的药物是苯二氮卓类和巴比妥类药物,睡眠失调；失眠,兴奋剂依赖性睡眠障碍,由于使用中枢兴奋剂或突然中断使用中枢兴奋剂所引起的睡眠障碍,睡眠失调；失眠,酒精依赖性睡眠障碍,将乙醇作为镇静剂使用，由于持续摄入乙醇而引起的睡眠障碍,睡眠失调；失眠,毒素诱发的睡眠障碍,在工业生产等特殊环境中，由于接触重金属或有机毒素（主要指亲神经物质）导致中毒，而产生的失眠或睡眠过度,睡眠失调；失眠,睡眠概述 睡眠失调：失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍 睡眠失常：睡行症、睡惊症、梦魇、睡瘫症、梦语症、遗尿症,睡眠失调2嗜睡,白天睡眠过度或睡眠发作，或醒来时达到完全觉醒状态时的过渡时间延长的一种状况。 每天出现睡眠时间过多、睡眠发作持续一个月以上，无其它原因可循时（不是发作性睡病、不是呼吸暂停综合症等）。 单纯性嗜睡症多数与心理因素有关。 美国DSM-4又称为“原发性睡眠过度”。,睡眠失调；嗜睡,发作性睡眠综合征(narcolepsy) 又称发作性睡病、猝倒症,原因不明。 多见于14-16岁，男:女=1:0.65。 特点： (1)睡眠发作：突然出现，无先兆。 (2)猝倒：情绪强烈变化后产生，突然发生，意识清晰，EEG可见REM时相。 (3)入睡前幻觉：幻视多见，有恐怖感。 (4)睡瘫：在睡眠中发生四肢无力。,睡眠失调；嗜睡,治疗 合理安排作息时间 尽可能可以安排时间定期打盹 尽量避免从事长时间连续工作或进行高精度、具有危险性的职业 避免情绪激动和过度紧张 心理治疗,睡眠失调；嗜睡,药物治疗 1.中枢神经兴奋剂 2.抗抑郁剂 治疗猝倒发作、睡眠麻痹、入睡前幻觉 3.作用于多巴胺受体的药物 4.单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼 盐酸丙炔苯丙胺 5.镇静催眠药物：三唑仑、唑吡坦,周期性嗜睡贪食综合征(Kleine-levin综合征) 又称青少年嗜睡贪食综合症,间脑功能紊乱。 特点： 青春期发病 反复发作的嗜睡 几天到几周为一周期，每年1-12次不等 食欲增加，性欲增加 成人时自愈。,睡眠失调；嗜睡,治疗 发作期的治疗：兴奋剂改善白天的嗜睡 预防可以使用卡马西平 碳酸锂 维生素B12,睡眠失调；嗜睡,睡眠概述 睡眠失调：失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍 睡眠失常：睡行症、睡惊症、梦魇、睡瘫症、梦语症、遗尿症,睡眠失调3昼夜节律失调性睡眠障碍,个体睡眠与觉醒的生物节律与所处的 环境模式不协调所引起的睡眠障碍。,睡眠失调；节律失调,包括疾病,时差变化综合征 倒班工作睡眠障碍 睡眠觉醒节律紊乱 睡眠时相延迟综合征 睡眠时相提前综合征 非24小时睡眠觉醒综合征,睡眠失调；节律失调,时差变化综合症,短时间内跨越多个时区飞行后所出现的一组生理和心理方面的症状。,睡眠失调；节律失调,临床表现,疲劳，精神运动性操作不良 失眠、焦虑与其他睡眠-觉醒障碍 胃肠道症状，形式多样 部分器官的心身症状 其他症状：头痛、视力下降、呼吸困难、多汗、梦魇及月经不调。 睡眠-觉醒障碍是最主要的症状,表现为入睡困难、睡眠维持困难、白天过度睡意与主观警觉性下降等。,睡眠失调；节律失调,预防,控制睡眠： 控制睡眠能充分改善东向飞行后的夜间睡眠。多数旅行者在过夜飞行后立即睡觉，并容易在与其家乡相对应的上午时间醒来。在到达后应通过闹钟或叫早服务，把睡眠限制在2小时内，这样可使其后的觉醒期结束于当地正常睡觉时间，旅行者能利用头天的睡眠丧失以确保当晚较好的睡眠。,睡眠失调；节律失调,治疗,一般治疗： 时差变化综合征患者绝大多数无需特殊治疗，这是因为很快会返回到自己原来生活的时区，或者随着时间的推移总能适应当地的昼夜节律。 而对于短期旅行者，最好的办法是按照原来时区的昼夜节律起居生活。 明确的时间提示（如日光、就餐）有助于患者更快适应所处时区的昼夜节律。,睡眠失调；节律失调,倒班工作睡眠障碍,是由于工作时间表与社会常规作息时间表不一致而产生的失眠和思睡。,睡眠失调；节律失调,病因和发病机制,年龄大于50岁 兼职 家务负担过重 早起者 精神疾病 胃肠道疾病,癫痫 糖尿病 心脏病 睡眠障碍 酒精或药物依赖史,可能引起倒班不适应个体因素,睡眠失调；节律失调,临床表现,失眠：表现为睡眠缩短 思睡：夜班工作时 对工作影响：效率低，警觉性低 对家庭影响：婚姻不和谐、角色失认同 对心理影响：焦虑、抑制 对社会影响：社会关系受损,睡眠失调；节律失调,睡眠时相延迟综合症,在24小时昼夜周期中，患者的主睡眠时间段出现后移。,睡眠失调；节律失调,治疗,“时间疗法” Czeisler（1981年）受启发而首创 每天递延上床时间3h连续二周，在最后的1、2个晚上仅推迟1h 在治疗期间，患者要尽量克服打瞌睡，回避环境中有关自然时间的各种提示。时间疗法最好在医院中实施。 是治疗DSPS的最有效方法,睡眠失调；节律失调,小结睡眠失调的治疗 (1)刺激限制治疗：定时睡眠、有困倦才睡、按时起床、减少床上午睡时间等； (2)睡眠限制治疗：睡眠效率=总睡眠时间 (每周平均次数)/卧床时间 X 100%，要求保持在80-90%之间，最好为95%。 (3)认知治疗：清除过分担心会睡不好、过分强调必须睡足8小时、过分强调失眠会给躯体带来严重疾病等。 (4)放松治疗。 (5)矛盾意向法。,睡眠健康教育(WHO推荐) 有规律的睡眠 良好的睡眠环境：饥饿、过饱、太热太冷、光线、声音、疼痛等均可影响睡眠。 睡前有一段过渡时间：每晚做同样的事 不想睡时不要在床上 仅在睡时再上床 处理好担心、焦虑的状态 白天避免打盹 不饮咖啡因 避免尼古丁 避免饮酒过量 避免用催眠药 晚上可用些小点心,催眠药物的应用,小量开始 间断给药 缓减缓停 失眠类型 不良反应 睡眠周期 宿醉效应,睡眠概述 睡眠失调：失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍 睡眠失常：睡行症、睡惊症、梦魇、睡瘫症、梦语症、遗尿症,睡眠失常（异态睡眠）,与NREM睡眠有关异态睡眠：睡行症、睡惊症、遗尿症 与REM睡眠有关异态睡眠： 睡瘫症、梦魇,睡眠失常,睡行症,定义：睡眠前1/3阶段NREM期发生的一系列复杂行为，以睡眠中行走为特征 病因：药物，睡眠剥夺（疲劳、感染发热），膀胱充盈、噪声等刺激，经前、妊娠期，一些疾病（癫痫等导致激醒） 遗传：家族史，遗尿和夜惊症多见,睡眠失常,临床表现,儿童多见，青春期后消失，成人2.5% 入睡2-3h内（NREM期）开始，持续时间不等 刻板动作到复杂习惯行为，睡眠中起床行走 意识不清，难唤醒，自语或答非所问。无记忆 攻击行为，强行唤醒常精神混乱伤人自伤,睡眠失常,治疗,处理诱因、避免唤醒因素 注意保护，发作时不弄醒患者 苯二氮卓类：阿普唑仑 三环类：阿米替林 SSRI和曲唑酮等：可试用,睡眠失常,睡惊症,定义：突然从NREM睡眠中觉醒，尖叫呼喊，极端恐惧，伴有自主神经症状和行为表现。 病因：发热、睡眠剥夺和CNS抑制剂、睡眠不规则、过度疲劳、情绪紧张以及心理创伤等可使发作变频。成人有一定心理问题 遗传及发育：约50%患儿存在家族史,睡眠失常,临床表现,47岁多见，青春期后停止。可见于成人 入睡后12 h内 突然坐起，喊叫哭闹，极度恐惧焦虑，强烈自主神经症状，持续12 min，继续睡觉 意识模糊、难唤醒，次日不能回忆 下床或挣扎行为导致伤害,睡眠失常,治疗,诱因治疗，增加睡眠时间, 定期唤醒 药物治疗，苯二氮卓类,三环类抗抑郁剂 心理治疗,睡眠失常,遗尿症 S4时可见。与心理、生理(睡前饮水偏多)有关。儿童3岁以后出现者称之。,睡眠失常,梦 魇,定义：指恐怖或焦虑为特征的梦境体验 病因：人格特征、童年艰难境遇、人际关系不良及REM抑制剂等戒断、精神因素，恐怖色彩事件，睡姿不当或躯体不适可诱发 机制：对创伤性事件的一种反应方式？,睡眠失常,临床表现,3-6岁多见。儿童达15%，成人7%。频率不等 多见于后半夜，长而复杂的恶梦，内容离奇恐怖导致惊醒，伴呼吸与心率加快，无显著活动 事后能清晰回忆 发作频繁影响睡眠，焦虑抑郁、躯体不适,睡眠失常,治疗,病因治疗 认知和行为治疗(系统脱敏法) 药物治疗（ 减少REM睡眠药物，如阿米替林等）,睡眠失常,睡瘫症,定义：指睡眠中发生的短暂自主运动不能，常伴恐怖体验 病因：散发性:不良睡眠习惯、精神应激、 过度疲劳、仰卧睡姿可促发。 家族性:X-连锁显性遗传 机制: REM期的肌张力机制被不适当激活,睡眠失常,临床表现,青少年，50%正常人终生至少一次 入睡或觉醒时发生（睡前型、睡后型） 短暂（min）的全身运动不能，窒息感，焦虑恐怖 意识清楚，能回忆 散发性睡后型多，家族性睡前型多，且1534%的发作性睡病合并睡瘫症,睡眠失常,治疗,多数无需特殊治疗 去除诱因，催眠治疗对部分有效 抑制REM期药有效，氯丙咪嗪2550mg睡前 SSRI部分患者反应良好,睡眠失常,睡眠概述 睡眠失调：失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍 睡眠失常：睡行症、睡惊症、梦魇、睡瘫症、梦语症、遗尿症,不安腿综合征 (restless legs syndrome),指在睡眠中产生的一种发生于下肢的不舒服或异常感觉，可在叩打或活动下肢时消失，因异常感觉极难受，故影响睡眠。有人将此归入睡眠障碍中。,早在1695年，英国Thomas Willis已有记载。以后一直有书记载，至1945年Ekbom认为属于非精神科疾患，而命名为 Restless legs syndrome，简称RLS。,发生率：正常人群中有5%，也有报告2.5-5.9%。 年龄：中老年多。 性别：女男(1.37:1)。 临床特点：下肢、膝、足关节的痒感、牵拉感、伸张感、虫爬感、发冷感、沉重感、痛感。入睡后20-30分内最多见。 原因：遗传、贫血、肿瘤、妊娠、糖尿病、感染、寒冷、慢性肾衰、精神因素。,睡眠无呼吸综合征 (sleep apnea syndrome) 又称睡眠呼吸暂停综合征,其中肥胖者过去称为“匹克威克(pickwickian)综合征”。,诱因,肥胖：肥胖导致气道周围脂肪沉积 性别：男性明显高于女性 内分泌疾病：甲减、肢端肥大症 饮酒及服用镇静安眠药：抑制呼吸 吸烟引起上呼吸道炎症水肿、使气道狭窄 遗传：家族性打鼾患者 年龄：随年龄增长发病率增高,特点：,睡眠中呼吸暂停：停止呼吸10秒以上； 间歇性鼾声：打鼾并呼吸暂停20秒以上； 睡眠时异常行为：四肢活动、梦游、遗尿； 醒后意识不清：唤醒后反应迟钝； 晨起头痛：伴全身不适。,经常出现晨间头痛，通常为前额部或全头部钝性疼痛，晨醒后头痛可持续1-2小时，患者常需要服用止痛药物。 夜间睡眠不足可导致情感改变，严重思睡可产生催眠幻觉。常见继发性抑郁、焦虑、易激惹和怀疑，甚至严重绝望。在老年OSAS患者出现抑郁的比例显著增高。,神经系统并发症,可见认知功能减退，特别是记忆力、注意力、 判断力和警觉能力下降。认为OSAS时的睡眠片 段化和脑血流量的增加不足以补偿动脉血SaO2 降低，导致脑组织缺氧。 SAS患者因脑动脉 硬化、血液黏度和红细胞比容增高，低氧时血 小板聚集性增强，加之脑血流缓慢，易在夜间发生缺血性卒中； 也可因夜间睡眠浅、觉醒次数增多、睡眠片断和夜间休息不好，容易使血压和颅内压增高而发生出血性卒中。,消化系统并发症,半数以上的患者存在胃食管反流。由于阻塞 性呼吸后突然惊醒，试图重新呼吸时可发生胃 食管反流，尤以上床前进食较多时明显 口干常见，患者多在夜间或早晨醒后喝水 由于上气道阻塞和腹内压增高，可出现夜尿 次数增多,自主神经和内分泌症状 夜间睡眠不好和异常运动，可能出现夜间多汗。 有28%的患者出现阳痿或性欲减退现象。 由于睡眠片段化和缺乏慢波睡眠可能导致生长激素释放减少，而生长激素具有脂肪分解作用，故OSAS患者常发生肥胖，在成人导致向心性肥胖，肌肉减少，骨质疏松。 OSAS是一种引起应激反应的刺激，可导 致胰岛素抵抗，表现为空腹血清胰岛素水 平较高，