《春温简化版》PPT课件.ppt

春 温,主要内容,概述 病因病理 诊断 辨证论治,（一）春温的涵义 春温是由冬令感受寒邪，郁伏化热，发于春季的一种伏邪温病。 病因温热病邪 初起表现里热证 季节多春季,气分里热：高热，烦渴，舌红苔黄 营分里热：身热夜甚，心烦，舌红绛,一、概述,现代医学中的流行性脑脊髓膜炎、其他化脓性脑膜炎、败血症、重症流行性感冒等可参照春温辨证论治。,（二）春温的特点 l、起病急，病情较重，变化较多，病程长。 神昏、痉厥、斑疹、出血等。少数可有痴呆、抽搐等后遗症。 2、初发即以里热外发及阴津耗伤为主要表现。若有新感引动，初发则可兼有表证。 3、发病季节多在春季。,（三）源流,素问：“冬伤于寒，春必病温”；“冬不藏精，春必病温”；“藏于精者，春不病温”。 谁首先提出春温病名？宋代郭雍的伤寒补亡论：“然春温之病，古无专治之法，温疫之法兼之也。”,叶天士三时伏气外感篇提出春温的发病是“冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳”，其治法“以黄芩汤为主方，苦寒直清里热”，若属新感引动在里伏热，“必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”。 晚清柳宝诒温热逢源系统论述春温，（病因、病机、证候、辨证、治疗等），形成了春温辨证施治理论体系。,二、病因病理 （一）病因 1、外因伏寒化温的温热病邪 2、内因阴精亏虚 阴精亏虚是冬月感寒化热形成温热病邪的内在条件。,寒邪内伏化热，是春温发病的外因,张锡纯：“是以寒气之中人也，其重者，即时成病，即冬令之伤寒也。其轻者，微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生触发其热，或更薄受外感以激发其热，是以其热自内暴发而成温病，即后世方书所谓伏气成温也。”,阴精亏虚，是春温发病的内因,邵仙根说：“冬不藏精，春必病温，阴亏是温病之原。” 柳宝诒温热逢源：“经曰：冬伤于寒，春必病温。 又曰：冬不藏精，春必病温。分而言之，则一言其邪之实，一言其正之虚。合而言之，则惟其冬不藏精而肾气先虚，就一般而论，当以阴精亏损为主，而肾阳之亏损者，也不能完全排除。”“寒邪潜伏少阴，寒必伤阳；肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动之。”,（二）病理 l、邪气内伏，里热外发,邪气潜伏,外发,里热证,气分里热 营分里热,肌肤 肌骨 募原 少阴肾,伏邪自发 新感（再感）引发 饮食不慎 劳倦（房劳） 情志不遂,诱因,其他引发,2、里热外发有气分、营分之别： 因为人体感邪有轻重，正虚程度不同： （1）热邪郁发气分：多从少阳胆腑发出。尚多见热盛阴伤，肠腑热结等。亦可深入营血分。 （2）热邪郁发营分：病情较重。既可外达气分，又可内陷心包，引动肝风，或深入血分，迫血妄行等。 （3）春温后期，邪热久羁，深入下焦，灼伤肝肾之阴，呈现肝肾阴伤的病理。,郁热伤阴,阴伤热炽,三、诊断要点 （一）发病季节春季 （二）临床特点 1、起病急，初起为气分或营分的里热证。部分患者因新感引动里热，初起可兼见表证。 2、病情重、病程长、变化多。病程中易出现斑疹、痉厥、神昏。 3、后期易致肾阴耗损，虚风内动。,（三）与风温鉴别： 都可发生于春季。,四、辨证论治,（一）证候分析挈要 1、首先应辨析伏热外发的部位 2、若系新感引发，应辨析新感外邪的属性 3、注重辨析邪正之间的关系 4、注意病情反复：伏邪不尽是出现反复的基础。,首先应辨析伏热外发的部位,发于气分者：高热、不恶寒、烦渴、尿赤、苔黄； 发于营分者：身热夜甚、心烦、谵语、舌质红绛； 发于血分者：斑疹显露、多部位多窍道急性出血、舌质深绛； 气营（血）两燔：,辨析新感外邪的属性,柳宝诒：“其为时邪引动而发者，须辨其所夹何邪，或风温（风热），或暴寒。” 若为风寒引发：兼见恶寒、头痛项强、肢体酸痛； 若为风热引发：兼见微恶风、咳嗽、口渴、咽痛。,辨析邪正之间的关系,春温伏热内发，最易损伤正气而险象环生，故应注重辨析邪正之间的关系。 若热势虽烈，而正气损伤较轻，一般预后尚可； 若正气亏虚（尤其是真阴真阳亏损）较甚，则可迅速出现内闭外脱、虚风内动、正衰邪陷等，甚至阴阳离决导致死亡。,（二）治疗要点及注意事项,无论邪热内伏何处，总以直清里热为基本治疗原则。同时注重透邪外出。 若系新感引动，表证尚存，原则上应先解表，而后清里。或根据病情，表里双解。若里热特炽，也可清里而表自解。 春温发病，本于肾精亏虚，治疗当步步顾护阴液，滋养阴津。,春温初起治则： “清“、“养“、“透“ （1）清直清里热 发于气分的：苦寒直清里热 发于营分的：重在凉解营热 （2）养滋养阴液 如柳宝诒说，“用药宜助阴气，以托邪外达，勿任留恋”。 （3）透透伏热外达 柳宝诒说，“初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主”。,（三）分型论治,1、初起证治 （1）郁发于气分 热郁胆腑 热郁胸膈 （2）郁发于营分 热灼营阴,（1）郁发于气分 1热郁胆腑： 证候 身热，口苦而渴，胸胁满闷，干呕心烦，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。 辨证要点 胆腑热郁 + 热郁津伤 病机 胆腑热郁，津液耗伤。 治疗及方药 苦寒清热，宣郁透邪 黄芩汤加豆豉、玄参方温热逢源,黄芩汤加豆豉、玄参方方解,热郁胆腑,胆腑热伤苦寒泻火黄芩清,热郁津伤养阴托邪玄参、白芍、生甘草养 （酸甘化阴）,气分伏邪透邪外达，兼以除烦淡豆豉透,张畹香温暑医旨：“黄芩汤坚阴托邪，为提少阳邪出。”,关于黄芩汤加豆豉、玄参方,叶天士：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热。昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴乃正治也。 ” 邵新甫：“烦劳多欲之人，阴精久耗，入春则里热大泄，木火内燃，强阳无制，燔燎之势，直从里发，始见必壮热烦躁，口干舌燥之候矣，故主治以存津液为第一，黄芩汤坚阴却邪，即此义也。”,但黄芩汤虽能直清里热，却无透邪之力。虽能苦以坚阴，但养阴之品嫌不足。 故柳宝诒说：“愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热专剂，加以淡豆豉为黑豆所造，本入肾经，又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味平和，无逼汗耗阴之弊，故淡豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加玄参以补肾阴，一面泄热，一面透邪。”,2 热郁胸膈 证侯 身热不甚，心烦懊恼，起卧不安，胸闷，欲呕不得呕，舌红苔微黄，脉数。 辨证要点 胸膈热郁，气失宣展： 热郁不甚，伤津不显： 病机 热郁胸膈，气失宣展。 治法及方药 清宣郁热 栀子豉汤,栀子豉汤方解,热郁胸膈凉泄邪热栀子使邪从气分而化 气失宣展宣气达表豆豉宣邪从卫分而解,此外，本证还可参考运用其他方药： 王孟英：栀、芩、蒌、苇展气化以清轻 吴坤安：柴、葛、芩、翘轻清泄热透表 刘河间：桔梗散 何廉臣：加味栀子豉汤重订广温热论,刘河间：桔梗散 栀、芩、翘、竹叶凉泄邪热 桔梗、薄荷宣气达表 加味栀子豉汤重订广温热论 栀、豉 桔梗、枳壳、薄荷、葱白、生甘草,王孟英：“气贵流通，而邪气扰之，则周行气滞，失去 轻虚灵动之机，反觉实矣，惟以轻清，则正气宣布，邪 气潜消，而窒滞自通。”,（ 2）郁发于营分 热灼营阴 证侯 身热夜甚，心烦躁扰，时有谵语，夜寐不安，口干反不甚渴，斑疹隐隐，舌质红绛，无苔或少苔，脉细数。 辨证要点 营热蒸腾： 营阴耗伤： 扰及心神： 窜扰血络： 病机 热郁营分，营热阴伤。,治疗及方药 清营泄热，透热转气 清营汤（温病条辨）,营热,凉营解毒,凉营犀角、丹参 解毒黄连,透热外达银花、连翘、竹叶心,阴伤滋养营阴玄参、生地、麦冬,清,透,养,2、中期证治,（1）热灼胸膈 （2） 阳明热盛 （3） 热结肠腑 阳明热结，阴液亏损 阳明热结，气阴两虚 阳明腑实，小肠热盛 （4）热燔气营 （血） 气营（血）两燔 热盛迫血 热与血结 （5）热盛动风,（1）热灼胸膈 证侯 身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，或便秘，舌红苔黄，脉滑数。 辨证要点 胸膈邪热炽盛： 上焦气热灼津： 病机 热灼胸膈，气热灼津。 治疗及方药 清泄膈热 凉膈散（和剂局方）,凉膈散方解,凉膈散与刘氏桔梗散的不同在于无桔梗， 而有大黄、芒硝，因热灼胸膈，不能宣气达表， 故去宣泄气机的桔梗，只宜导热下行，故加大黄、芒硝。,注意事项 与热郁胸膈证比较：,（2） 阳明热盛（见风温） （3） 热结肠腑 1 阳明热结，阴液亏损： 证候 身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉细。 辨证要点 阳明腑实 + 阴液亏损 病机 热入阳明，腑实阴伤。 治疗及方药 滋阴攻下 增液承气汤（温病条辨）,吴鞠通说，“温病之不大便，不出热结液干二者之外，其偏于阳热炽盛，热结之实证，则从承气法矣，其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。”,2 阳明热结，气阴两虚 证候身热，腹满胀痛，便秘，口咽干燥，倦怠乏力，撮空肢颤，目不了了，舌苔焦黄或焦黑，脉沉弱或沉涩。 辨证要点 阳明腑实 +气虚 + 津伤 病机 阳明腑实，气液俱虚。 治疗及方药 攻下腑实，补益气阴 新加黄龙汤（温病条辨）,新加黄龙汤方解,阳明热结,泄热通腑生大黄、芒硝、生甘草 （调胃承气汤）,宣通胃气姜汁（代枳、朴）,气虚益气人参 阴虚补益阴血海参、当归 玄参、生地、麦冬,气液俱虚,3 阳明腑实，小肠热盛 证侯 身热，便秘，小便涓滴不畅，尿时疼痛，尿色红赤，心烦口渴，脉沉实。 辨证要点 热结肠腑： 小肠热盛，下注膀胱： 病机 热结肠腑，小肠热盛。 治疗及方药 攻下腑实，通泄火腑 导赤承气汤（温病条辨）,导赤承气汤方解,热结肠腑通腑泄热生大黄、芒硝,小肠热盛通泄火腑,清心泄热 下移火腑 清小肠热黄柏、赤芍,黄连、生地,1 气营（血）两燔 气分邪热未解，营（血）热毒又炽。 证候 高热烦渴，目赤头痛，呕吐，烦躁，夜寐不安，斑疹隐隐，或狂躁谵语，吐血、衄血、便血，斑疹外现，苔焦黄起刺，舌红绛或紫绛。 病机 气营（血）两燔。 辨证要点 气分阳明热炽 + 营（血）分证,治疗及方药 气营（血）两清。 一般用加减玉女煎（温病条辨）； 斑疹显露而色深红者用化斑汤（温病条辨）； 气血两燔而病情严重者用清瘟败毒饮（疫疹一得）。,加减玉女煎 （玉女煎去牛膝、熟地，加细生地黄、玄参方）,气营两燔,热燔气分辛寒清气生石膏、知母,热燔营分凉营养阴玄参、细生地、麦冬,玉女煎景岳全书：熟地、知母、石膏、麦冬、牛膝 用于少阴不足，阳明有余。 加减玉女煎的适应症：气营同病，热毒尚不炽盛。 若疹多可加银花、连翘，泄热透疹。,化 斑 汤,气营两燔,热燔气分阳明热炽辛寒清气生石膏、知母 白粳米、生甘草,热燔营/血分热闭营血 肌肤发斑,凉营/血解毒犀角、玄参,化斑汤白虎汤加犀角，玄参。 适应症 气营血同病，斑疹明显。 （斑属胃，胃主肌肉，阳明热毒，内郁营血，外发肌肤， 可加丹皮、赤芍、大青叶、蝉衣）,清瘟败毒饮,生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两两，小剂八钱至一两二钱，小生地大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱，乌犀角大剂六钱至八钱，中剂三钱至四钱，小剂二钱至四钱，小剂一钱至一钱半，生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮。,清瘟败毒饮方解,热 毒 充 斥,气分大清气分热融清气三法,轻清宣气鲜竹叶、桔梗、连翘（凉膈散意） 辛寒清气生石膏、知母（白虎汤意） 清热泻火芩、连、栀（黄连解毒汤意）,血分凉血解毒,犀角、生地、丹皮、赤芍、甘草 （犀角地黄汤意） 玄参,清瘟败毒地连芩，丹石栀甘竹叶寻， 犀角玄翘知芍桔，温邪泻毒亦滋阴。,记忆歌诀：,疫疹一得：“此十二经泄火之药也。斑疹虽出于胃，亦诸经之火有以助之。重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热；佐以黄连、犀角、黄芩泄心肺火于上焦，丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火，连翘、玄参解散浮游之火，生地、知母抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水，桔梗、竹叶载药上行，使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火自无不安矣。”,清瘟败毒饮的应用,乙型脑炎 钩端螺旋体病 皮肤科：银屑病、氨苄青霉素皮炎等。,2 热盛迫血 证候 身体灼热，心烦躁扰，神昏谵语、吐血、衄血、便血，斑色紫黑，舌质深绛，脉数。 辨证要点 热盛迫血 + 脉络瘀滞 + 血热扰心 病机 血热瘀阻，耗血动血。,治疗及方药 凉血散血，清热解毒 犀角地黄汤（温病条辨）,血热炽盛血热不除，血不归经凉血解毒犀角,迫血妄行离经之血便是瘀血，瘀血不去，新血难生 散血生白芍、丹皮,耗损阴血阴津不复，新血不生养阴生新干地黄,热盛迫血,注意事项 本证出血系血热所致，重用凉血之品 （热清阴复，瘀消络和，出血自止），忌用炭类止血药， 防涩滞留瘀，热闭血热更重。（所谓“闭门留寇”）,温病条辨：,犀角味咸，入下焦血分，以清热。 地黄去积聚而补阴。 白芍去恶血生新血。 丹皮泻血中伏火。,证候 身热，神识如狂，或清或乱，或胸蝮硬满，手不可近，或两胁下硬满作痛，或少腹坚满，按之疼痛，大便色黑，小便自利，口干而漱水不欲咽，舌紫绛而暗或有瘀斑，脉沉实或涩。 辨证要点 下焦蓄血 + 瘀热扰心 病机 热与血结，瘀蓄下焦。 治疗及方药 攻下泄热，活血逐瘀， 桃仁承气汤（温病条辨）,3 热与血结,桃仁承气汤,瘀活血逐瘀当归、芍药、丹皮、桃仁 热攻下泄热大黄、芒硝,热与血 下焦,瘀热两分 攻下邪解,证候 壮热，口渴，眩晕，头胀痛，目直，抽搐，颈强，角弓反张，舌质红，苔黄而干，或舌质绛，脉弦数。 辨证要点 热陷手足厥阴木火相扇+热盛 病机 热陷手足厥阴，热盛动风。 治疗及方药 凉肝息风， 羚角钩藤汤（通俗伤寒论）,（5）热盛动风,羚角钩藤汤方解,足厥阴肝清肝热，熄肝风羚羊角、钩藤、桑叶、菊花 手厥阴心包化痰通络宁神茯神、川贝、淡竹茹,热盛动风，血热阴伤凉血滋阴生地、白芍、生甘草,热陷 厥阴,酸甘化阴,3、后期证治,（1）热灼真阴 阴虚火炽 肾阴耗损 虚风内动 （2）邪留阴分,（1）热灼真阴 1 阴虚火炽 证候 身热，肌肤枯燥，心烦不得卧，口干咽燥，舌红苔黄，脉细数。 辨证要点 肾阴亏损 + 邪热犹炽 病机 真阴亏损，壮火犹炽。 治疗及方药 育阴清热 黄连阿胶汤（温病条辨）。,可伴动风,火炽 阴虚,邪热久羁,阴竭阳脱,死亡,肾阴耗损,心火亢于上 肾阴亏于下,阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳,少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。,心中烦，阳邪挟心阳独亢于上，心体之阴，无容留之地，故烦杂无奈。不得卧，阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，虽欲卧得乎。此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远: 故以黄芩从黄连外泻壮火，而内坚真阴。以芍药从阿胶内护真阴，而外扞亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。,黄连阿胶汤方,黄连四钱、黄芩一钱、阿胶三钱、白芍一钱、鸡子黄二枚。 水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，纳胶烊尽，再纳鸡子黄，搅令相得，日三服。,黄连阿胶汤方解,真阴亏损育阴阿胶、白芍、鸡子黄,外攘抗阳 内护真阴,状火犹炽清热黄连、黄芩,内坚真阴 外泻壮火,阴 虚 火 炽,攻补兼施，水足火平，水火既济。,2 肾阴耗损： 证候 身热不甚，久留不退，手足心热甚于手足背，咽干齿黑，舌质干绛，甚则紫晦，或神倦耳聋，脉虚软，或结代。 辨证要点 肾阴精亏损，形质失养： 阴虚内热： 病机 邪热久羁，深入下焦，耗损肾阴。,治疗及方药 滋阴养液 加减复脉汤（温病条辨）,补中以生津炙甘草 填补真阴 生地、麦冬、白芍、 阿胶、麻仁,滋养肾阴,阴虚内热存阴退热,肾 精 耗 损,“脉虚大，手足心热，甚于手足背者，加减复脉汤主之。”,“以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。去参桂姜枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参桂姜枣，复脉中之阳。今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”,加减复脉汤方甘润存津法,炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍五钱 、麦冬五钱不去心、阿胶三钱、麻仁三钱 水八杯，煮取八分三杯，分三次服。剧者加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，日三夜一服。,3 虚风内动 证候 身微热或无热，形体消瘦，神情倦怠，目视无光，肉瞤筋惕，手足蠕动或瘛瘲，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，齿黑唇裂，舌干绛或光绛无苔，脉虚。 辨证要点 肾阴精亏虚： 虚风内动： 病机 水不涵木，虚风内动 治法及方药 滋阴熄风 三甲复脉汤（温病条辨）或大定风珠（温病条辨）,1）手足蠕动或瘛瘲，肉瞤筋惕，身微热或无热，形体消瘦，神情倦怠，目视无光，心中憺憺大动，齿黑唇裂，舌干绛或光绛无苔，脉虚。宜三甲复脉汤。 2）神倦瘛瘲，神迷耳聋，头汗眩晕，时时欲脱，纯虚无邪，舌绛干枯而萎，脉虚大。宜大定风珠（温病条辨）,下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。 温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务，然救阴之药多滑润，但见大便溏，不必待日三四行，即以一甲复脉法，复阴之中，预防泄阴之弊。 即于加减复脉汤内，去麻仁加牡蛎一两。 以牡蛎一味单用则力大，既能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之。,关于“一甲复脉汤”,热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。 此示入痉厥之渐也。温病七八日以后，热深不解，口中津液干涸，但觉手指掣动，即当防其痉厥，不必俟其已厥而后治也。故以复脉育阴，加入介属潜阳，使阴阳交纽，庶厥可不作也。 即于加减复脉汤内，加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱。,关于“二甲复脉汤”,下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。 前二甲复脉，防痉厥之渐，即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥，兹又加龟板，名三甲者，以心中大动，甚则痛而然也。 即于二甲复脉汤内，加生龟板一两。,关于“三甲复脉汤”,心中动者，火以水为体，肝风鸱张，立刻有吸尽西江之势，肾水本虚，不能济肝，而后发痉，既痉而水难猝补，心之本体欲失，故憺憺然而大动也。甚则痛者，阴维为病主心痛。此证热久伤阴，八脉丽于肝肾，肝肾虚而累及阴维，故心痛。非如寒气客于心胸之心痛，可用温通，故以镇肾气补任脉，通阴维之龟板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相济成功也。,三甲复脉汤方解,筋脉失