连续性血液净化在危重病人的应用_1_-1.ppt

连续性血液净化的应用, 机械通气 营养支持 血液净化,危重病人抢救治疗的主要技术,基本概念,CRRT ：continuous renal replacement therapy CBP ： continuous blood purification,基本概念,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 连续性动-静脉血液透析（CAVHD） 连续性静-静脉血液透析（CVVHD） 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 缓慢连续性超滤（SCUF） 连续性高流量透析（CHFD） 连续高容量血液滤过（CHVHF） 连续性血液滤过吸附（CPFA） 治疗性血浆置换(TPE),提 要,适应症 治疗方式 ICU中CBP的特点 治疗时机 ICU 中CBP治疗的注意事项,适应症,ARF : 急性肾衰竭 CHF : 充血性心衰 SIRS : 系统性炎症反应综合征 ARDS : 急性呼吸窘迫综合征 SEPSIS : 脓毒血症 TPE: 治疗性血浆置换,适应症及相应治疗模式,非肾科 急性肺水肿/CVVH or SCUF 慢性心力衰竭 / CVVH or SCUF 严重液体超负荷 / CVVH 严重水电解质紊乱 / CVVH or CVVHD 中毒 药物中毒 / CVVH or CVVHDF or TPE 严重乳酸酸中毒/ CVVH or CVVHDF or TPE,横纹肌溶解综合症 / CVVH or CVVHDF 肝性脑病 / TPE or MARS 重症肌无力/ TPE 急性重症胰腺炎 /HVHF 急性溶血/ TPE 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) /HVHF 多器官功能衰竭 MODS SIRS /HVHF 脓毒血症休克 Septic shock / HVHF,适应症,连续性静-静脉血液滤过（CVVH）,主要优点：通过弥散的方式清除 （1）血液流量大：可达100-200ml/min。 后稀释法输入置换液尿素清除率达36L/d 用前稀释法输入置换液可达48-100L/d （2）加用血泵操作步骤标准化，避免动脉穿刺的并发症。 （3）对高分子物质清除效果好（炎性介质） 主要不足：溶质清除量与超滤量不平行,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH & HVHF,治疗方式,治疗方式置换液的输入,前稀释 (predilution),Access,Return,Effluent,Replacement,治疗方式置换液的输入 前稀释,优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：置换液用量需增加15% 前稀释适用于 超滤率（UFR）大于10ml/min ， 需要大量超滤和高容量血液滤过 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,治疗方式置换液的输入,后稀释 (postdilution),Access,Return,Effluent,Replacement,治疗方式置换液的输入 后稀释,优点：无血液稀释 减少置换液量 溶质清除率高。 缺点：超滤率（UFR）有限 可能增加凝血危险。 后稀释适用于 无特殊需要的CBP,连续性静-静脉血液透析（ CVVHD ）,通过对流、弥散的方式清除 清除更多的小分子物质（肌酐、尿素、电解质），对重症MODS病人，可维持BUN在25mmol/L以下 不需要向血液中补充置换液 适应于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢,CVVHD,治疗方式,连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）,CVVHDF是在CVVH的基础上发展的，加做透析弥补CVVH对氮质清除不足的缺点 CVVHDF溶质转运机制是对流加弥散。 增加小分子和中大分子物质清除率。,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,H,F,CVVHDF,治疗方式,缓慢连续性超滤（SCUF）,SCUF主要原理是以对流方式清除溶质。 是CVVH的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。 用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、肝移植血液转流、创伤和大手术后细胞外液超容者,治疗方式,治疗方式,血浆置换 plasma exchange,Access,Return,Effluent,新鲜血浆,血浆置换,用于清除血浆高分子物质 蛋白结合率高的有毒药物 异常蛋白（溶血） 抗体（自身免疫性疾病）,CRRT新技术,高容量血液滤过（HVHF） 当CVVH每天的置换液量50升（2L/h）称为HVHF。 实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介质。,高容量血液滤过（HVHF）能够有效纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能,（1）Van Bomme发现置换液50 L/d可明显减低血浆细胞因子 （2）丁峰用HVHF治疗13例ARDS得到同样结果 （3）谢红浪 等证实HVHF有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。,补充液体,不补充液体,透析液,补充血浆,CVVHDF,ICU中CBP的特点急性肾衰,保持内环境稳定,ICU中CBP的特点 SEPSIS SHOCK -HVHF对升压药剂量的影响,Bellomo et al. Kidney Int, 98.53(s66):182,ICU中CBP的特点 CVVH治疗急性胰腺炎,急性胰腺炎动物分组 未治疗组 晚期CVVH组（MAP下降20%后开始） 早期CVVH组（模型建立后即开始）,Yekebas EF,Ann Surg,1999,229,ICU中CBP的特点 CVVH治疗急性胰腺炎,生存时间（分）,生存率(),Yekebas EF,Ann Surg,1999,229,ICU中CBP的特点研究进展,CBP明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活跃或过度抑制状态 清除SIRS 患者血浆 L-1、IL-6、IL-8，TNF-，PAF等 超滤液注入健康动物体内可引起健康动物发病 重建机体免疫内稳状态,陈朝红等，肾脏病与透析肾移植杂志 2003，12（5）:401-406,ICU中CBP的特点研究进展,双重血浆滤过吸附 Coupled plasma filtration adsorption，CPFA 几乎可100%吸附TNF-、IL-1 显著减少SEPSIS病人血管活性药的剂量,Brendolan A, et al. Contrib Nephrol 2001; 132:383-390.,ICU中CBP的特点研究进展,CPFA 调节细胞的免疫功能 改善病人的血流动力学,Ronco C，et al. Crit Care Med 2002 ；30（6）: 1250-1225 .,ICU中CBP的特点研究进展,间歇高容量血液滤过 pulse HVHF，PHVHF 减少SEPSIS病人的血管活性药剂量 稳定血流动力学 住院时间缩短，生存率提高。但APACHE II 29预后没有差异。,Ratanarat R，et al. Haemofiltration, diafiltration, ESRD treatment comparisons Monday, June 6, 2005: v334 .,治疗时机-ARF,利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿 药物治疗难以控制的高血钾 严重代谢性酸中毒 出现尿毒症严重并发症 出现临床并发症之前开始透析 早期预防性透析,治疗时机-SIRS MODS,少尿(少于200 ml/12小时) 无尿(少于50ml/12小时) 严重的代酸(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素氮大于30 mmol/L) 高钾血症 (血钾大于6.5 mmol/L) 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病),R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,治疗时机,严重的钠失衡( 血钠160 或115 mmol/L) 高热(体温大于39.5 C) 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿) 可滤过或透析的药物过量 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。,R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,治疗时机-ARDS,诊断ARDS-CBP 最好采用HVHF,治疗时机-SAP,发热、呼吸急促、血氧分压降低、 心率加快、血压偏低、腹胀 以及有胰性脑病症状-CBP 符合SIRS四条标准-CBP CBP治疗时间72小时 建议采用HVHF,ICU中CBP的注意事项,监测 定期监测，不可大意 电解质、酸碱平衡、血糖,ICU中CBP的注意事项,营养补充(氨基酸、葡萄糖可透析出去） 低温 血流动力学不稳定,ICU中CBP的注意事项,抗凝 术后出血生理盐水冲管 出血倾向 体外肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 低分子肝素抗凝 普通肝素抗凝,Antibiotics and CVVHDF Let us make it simple,Antibiotics with hepatic elimination Fx erythromycin, amphotericin B no dosis adjustment Antibiotics with renal elimination A) If potentially toxic (Fx Vancomycin) same loading dose and measuring of the plasma concentration B) If widely non-toxic