高血压和种族差异最终版.ppt

种族差异和高血压防治,目录,高血压的种族差异性 种族差异在高血压治疗中的意义 中国人的目前高血压现状 CCB是适合中国人的降压药物 波依定：中国人群中具有最多循证证据的CCB,高血压的种族差异性,发病机制不同 发病率及并发症存在差异 对药物疗效存在差异,高血压按发病机理可以分为高肾素和低肾素两种,Brown MJ. BMJ. 2006;332:833-836.,高肾素主要对ACEI、受体阻滞剂具有良好的疗效 低肾素主要对钙离子拮抗剂和利尿剂具有良好的疗效,白种人主要为高肾素水平，而黑人以低肾素水平为主,Khan JM, et al. Heart. 2005;91;1105-1109,研究显示：白种人的血浆肾素活性高，而黑人的血浆肾素活性水平较低，因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反应也有所不同,低肾素型原发性高血压的分布,赵利群, 等. 高血压杂志. 2003;11(1):5-9. 赵洁, 等. 高血压杂志. 2003;11(5):411-4.,国外资料显示，约1/4-1/3的原发性高血压患者表现为低肾素型 年龄的增加，糖尿病和种族差异是低肾素型原发性高血压发生的重要因素 血浆肾素活性随年龄增长而降低，80老年高血压为低肾素型 国内学者报道，我国原发性高血压患者以低肾素型居多,高血压的种族差异性,发病机制不同 发病率及并发症存在差异 对药物疗效存在差异,不同种族的高血压发病率存在差异,黑人 （n=1894）,白人 （n=2612）,西班牙裔 （n=1494）,华裔 （n=803）,高血压的发病率（%）,P0.0001,38%,42%,39%,60%,Kramer H et al AJH 2004;17:963-970,入选6814例年龄在45-85岁之间的人群，分析不同种族与高血压之间的关系,研究显示：黑人中的高血压发生率远远高于白人高血压的发生率,南亚高血压患者更容易导致高血压相关不良事件的发生,每年每100例患者不良事件发生次数,Khattar RS et al. Heart 2000;83:267-271,南亚高血压患者在治疗后更容易发生不良事件,共有688例高血压患者进行随访，其中不良事件包括心血管性死亡，冠心病事件（包括心肌梗塞或缺血、室颤、心力衰竭等），脑血管事件（致死性和非致死性中风），周围血管性死亡，,*与非裔加了比人相比,p0.01 *与白人和非裔加了比人相比,p0.01,高血压的种族差异性,发病机制不同 发病率及并发症存在差异 对药物疗效存在差异,不同种族患者对降压药物的反应存在差异,Keith C,et al .AJH 2003;16:50s-54s,以黑人为主的人群对钙离子拮抗剂的疗效更佳 而白人则以ACEI、受体阻滞剂的疗效更好,不同种族中高血压未控制的风险比也不相同,对经过治疗后血压得不到控制的风险比在黑人和华裔高血压患者也明显高于白人高血压患者,Kramer H et al AJH 2004;17:963-970,经过治疗后血压得不到控制的不同种族的风险比,不同种族人群的高血压发病机制、流行病学、并发症风险等方面均存在差异 降压药物对于不同种族高血压人群的降压效果以及达标率等均存在差异,高血压治疗与种族差异,目录,高血压的种族差异性 种族差异在高血压治疗中的意义 中国人的目前高血压现状 CCB是适合中国人的降压药物 波依定：中国人群中具有最多循证证据的CCB,让我们从一个原本大有希望成为 “超级巨星”的抗高血压药物的沉沦来看,J Clin Hypert 2002:4)5):371-3,Omapatrilat:被誉为“Super ACEI” 首个全新的血管肽酶抑制剂,J Clin Hypert 2002:4)5):371-3,双重的作用机理（抑制血管紧张素转换酶和中性内肽酶），及其初步临床研究结果，很有可能在高血压、慢性心衰治疗领域成为一个“Blockbuster” 但是FDA在分析治疗人群的数据库中发现较多的血管性水肿，包括4个威胁生命（需要插管或气管切开）的病例，因此要求进行大规模研究以证实其安全性 于是有了Omapatrilat Cardiovascular Treatment vs. Enalapril (OCTAVE) 研究： - 入选高血压病例超过25000例（包括白人和黑人等） - 双盲随机接受Omapatrilat和依那普利 - 评价疗效和安全性,Omapatrilat在黑人中 血管性水肿发生率明显高于一般人群,血管性水肿发生率（%）,Omapatrilat,5.54%,Kostis JB, AJH 2004;17:103-111,2.17%,因为Omapatrilat的安全性存在种族差异，在黑人中的血管性水肿发生率明显高于一般人群，FDA未通过其一线用药地位,Omapatrilat带给我们的启示,不同种族人群，药物安全性方面差异巨大 使用其他种族的循证医学证据来制定本族人群的治疗方案存在巨大的潜在风险 在治疗时需要更多的依据本国的循证医学证据来选择合理的降压药物和降压方案,目录,高血压的种族差异性 种族差异在高血压治疗中的意义 中国人的目前高血压现状 CCB是适合中国人的降压药物 波依定：中国人群中具有最多循证证据的CCB,中国人目前的血压控制率偏低,知晓率(%) 治疗率(%) 控制率(%) 1991年 26.6 12.2 2.9 2002年 30.2 24.7 6.1,中国心血管健康多中心合作研究,1999-2002年，美国的高血压控制率达到34%,0,25,50,SWE-GOT,ITA-FRI,POL-WAR,GER-RHN,LTU-KAU,YUG-NOS,FIN-TUL,FIN-NKA,FIN-KUO,GER-HAC,DEN-GLO,SWE-NSW,GER-RDM,GER-KMS,RUS-NOI,RUS-MOC,RUS-MOI,CHN-BEI,WHO-MONICA统计资料显示： 中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家,男性,女性,(%),27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,27%,中国,中国,脑卒中 心肌梗死 Syst-Eur 13.7 8.0 Syst-China 20.8 2.4,脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年),中国高血压患者更容易并发脑卒中,Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.,STONE 8.0 Syst-China 8.7 NICS-EH 4.0 SHEP 1.2 MRC II 0.8 STOP-H 1.2 Syst-Eur 1.7,临床试验 脑卒中与心肌梗死的比值,相比欧美人群的高血压研究： 中国人群中的脑卒中并发症相对更高,中国 人群,西方 人群,目录,高血压的种族差异性 种族差异在高血压治疗中的意义 中国人的目前高血压现状 CCB是适合中国人的降压药物 波依定：中国人群中具有最多循证证据的CCB,CCB更明显降低卒中发生的风险,Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392,降低卒中：CCB显著优于ACEI,证据表明：CCB类降压药物尤其适用于有着高卒中风险的人群，例如亚洲人以及老年单纯收缩期高血压患者,Haifeng Zhang, et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195.,卒中 风险 降低 14%,CCB vs ACEI,P0.042,CCB：适合中国人群的降压药物,中国人群的脑卒中发生危险高于欧美人群,中国原发性高血压患者以低肾素型居多,CCB更显著降低脑卒中风险,CCB用于低肾素患者降压更出色,1,2,Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9. Zhang H, et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195. 赵洁, 等. 高血压杂志. 2003;11(5):411-4. Brown MJ. BMJ. 2006;332:833-836.,目录,高血压的种族差异性 种族差异在高血压治疗中的意义 中国人的目前高血压现状 CCB是适合中国人的降压药物 波依定：中国人群中具有最多循证证据的CCB,波依定:中国循证医学证据最多的CCB,非洛地平：中国循证医学证据最多 最适合中国高血压人群的CCB,FACTS /FEVER,HOT- CHINA,HOT,FIT：非洛地平循序渐进的研究,HOT 研究,研究目的： 评估不同人群对抗高血压药物的疗效 研究方案 非洛地平5 mg，每天一次;如有必要加用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂等药物,Lancet. 1998 ;351(9118):1755-62,HOT,研究结果：降压疗效,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,90,85,80,舒张压 mm Hg *Excluding Asia,mm Hg,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40,90,85,80,收缩压 mm Hg,mm Hg,全球病人* 亚洲病人,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.01,p0.0001,目标舒张压,波依定为基线的治疗方案对亚洲病人的降压效果更好,HOT,副作用发生情况,发生副作用的病人%,随访时间,全球病人,亚洲病人,HOT,评价“高血压最佳治疗(HOT)方案”在中国高血压 人群中的降压疗效 评价HOT方案在中国高血压人群中的安全性和耐受性 获得大样本中国高血压病人的临床资料,研究目的,“高血压最佳治疗(HOT)方案” HOT-CHINA 中国高血压联盟,HOT-CHINA,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,5步降压治疗方案,第 一 步,波依定 5mg,波依定 10mg + 倍他乐克 25mg BID/低剂量ACEI,波依定 10mg + 倍他乐克 50mg BID/高剂量ACEI,波依定 10mg + 倍他乐克 50mg BID /高剂量ACEI+,*治疗二周 SBP/DBP仍大于140/90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,*,*,*,波依定 5mg + 倍他乐克 25mg BID /低剂量ACEI,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,利尿剂,HOT-CHINA,0,20,40,60,80,100,0,2,4,6,8,10,周,达标率(%),完成方案人群,意向治疗人群,28.63,50.49,66.27,74.54,79.19,28.7,50.97,67.35,78.78,86.97,波依定为基线的治疗方案 在中国人群中的达标率高,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA,44.26%,39.12%,12.2%,3.92%,0.5%,第一步 + 第二步 = 83.38%,随访10周时采用第一、二步方案 血压达标病人高达83.38%,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA,以波依定为基础的 降压治疗方案安全性良好,例数 不良事件发生数 % 第二周 52117 2306 4.42 第四周 51636 1264 2.45 第六周 51196 928 1.81 第八周 49208 794 1.61 第十周 47353 758 1.60 注：对具体症状或体征的分析正在进行中,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA,非洛地平降低心脑血管事件的研究,研究目的： 评估在小剂量利尿剂基础上加用非洛地平(5mg/d) 对心血管后果的影响,J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,FEVER,FEVER：研究流程,+ 非洛地平 5 mg/d,+ 安慰剂,HCTZ 12.5 mg/d,随访 周,1 -6,2 -4,3 -2,4 0,5 1,6 2,7 3,8 4,9 5,10 6,11 9,12 12,16 24,20 36,24 48,28 60,月,筛选,随机化,加用利尿剂或者其它降压药物 (除外CCB) , 如果BP 160/90 mmHg,FEVER,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,120,130,140,150,160,170,SBP (mmHg),随访 (月),142.5,137.3,141.6,138.1,安慰剂 非洛地平,S,R,加用小剂量非洛地平(5mg/d) 可进一步降低血压,平均差异 4mmHg,FEVER,75,80,85,90,95,100,DBP (mmHg),随访 (月),85.0,82.5,83.9,82.3,安慰剂 非洛地平,平均差异 2mmHg,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,S,R,加用小剂量非洛地平(5mg/d) 可进一步降低血压,FEVER,男性,女性,HR = 0.760, 95% CI: 0.605-0.962, p = 0.02,-24.0%,HR = 0.638, 95% CI: 0.448-0.916, p = 0.01,-36.2%,加用小剂量非洛地平(5mg/d) 明显降低卒中的发生,FEVER,方法：单药（非洛地平缓释片） 联合（美托洛尔、赖诺普利、氢氯噻嗪） 评价：降压疗效、安全性及耐受性 对象：轻、中度原发性高血压,研究目的,FACTS,FACTS研究目的,(Felodipine Associated Combination Therapy Study),Data on file.,治疗方案,波依定 5mg qd,加量：波依定 10mg qd +,波依定 + 双克 25 mg qd + 倍他乐克缓释片100 mg qd. + 捷赐瑞 20 mg qd,第二步,第三步,第四步,4周,联合：波依定 + 双克 12.5 mg qd + 倍他乐克缓释片50 mg qd. + 捷赐瑞 10 mg qd,FACTS,第一步,Data on file.,非洛地平单药治疗可有效 患者的收缩压和舒张压,血压(mmHg),下降 24.8mmHg P0.001,下降 17.5mmHg P0.001,150.0,94.9,80.6,127.6,79.1,78.1,125.2,77.4,128.5,126.6,0,20,40,60,80,100,120,140,160,收缩压,舒张压,基线,治疗2周,治疗6周,治疗10周,治疗14周,FACTS,下降 17.5mmHg P0.001,下降 24.8mmHg P0.001,下降 17.5mmHg P0.001,我们暂时没有单药治疗的达标率,Data on file.,联合治疗具有较高的血压达标率,血压达标率在三组之间两两比较无统计学显著性,血压达标率,46.2,45.8,59.5,78.7,78.6,79.0,30%,50%,70%,联合氢氯噻嗪,联合美托洛尔,联合赖诺普利,4W,8W,FACTS,80.5,80.5,74.5,12W,Data on file.,FIT表明： 波依定是在中国人群中具有 充足循证证据的的降压药,帮助提高中国高血压患者 治疗的达标率 减少 心脑血管意外的发生,除了循证医学的充足证据，波依定在药物作用机理上也有独特的优势,波依定特点：具有高度血管选择性,Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. Nordlander M. et al. Pharmacol Toxicol. 1995 Jan 76(1): 56-62,121,47,15,40,80,120,波依定,硝苯地平,氨氯地平,血管/心肌变时性,（动物研究）,0,血管/心肌变时性用来比较不同CCB的血管选择性，比值越大，代表血管选择性越高，该项动物体内研究中采用CCB降低平均动脉压和心率25的药物剂量的比值来计算血管/心肌变时性。,波依定的高度血管选择性，对心脏无负性影响,Little et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9