2014年腹腔镜下全膀胱切除护理查房.ppt

全 膀 胱 切 除 + 回 肠 正 位 膀 胱 术 围 手 术 期 的 护 理,病史：40床 李道兵，男 62岁，主诉无痛性肉眼血尿2年余入院，门诊彩超示膀胱壁实性占位，于3月4日收住院。膀胱镜检查+活检术，病理活检泌尿上皮异型增生，癌肿广泛级别高，阅片时浸润性生长符合全膀胱手术指征，无手术禁忌症，于3月18日在全麻下行根治性全膀胱切除+右侧髂血管淋巴结清扫+回肠代膀胱术，术后生命体征相对平稳，现抗炎、营养补液治疗中。,术前查体,既往史： 患者既往体健，否认冠心病，高血压及糖尿病史。 入院查体： T ：36.2 P：80次/分 R：20次/分 Bp：140 /84mmHg,选择原位新膀胱的手术条件,尿道近端2cm内无肿瘤，即男性膀胱颈以下无肿瘤，女性膀胱三角区以下无肿瘤。无膈肌裂孔疝，腹壁疝，腹壁肌松弛、盆地肌松弛等影响腹压的病变 无前尿道狭窄,选择原位新膀胱的手术条件,无明显肠道病变，无肠切除史 肾代偿功能良好 尿道括约肌功能良好 术中做病理冰冻切片检查，证实尿道远侧端无肿瘤,原位新膀胱术禁忌症,前列腺尿道有侵犯 膀胱多发原位癌 骨盆淋巴结转移 高剂量术前放疗 复杂的尿道狭窄 不能忍受长期尿失禁的患者 既往有腹部手术引起腹腔广泛粘连者,术前准备, 一、心理准备 二、评估患者的健康状况 三、做好肠道准备 四、备血,一、心理准备,向患者介绍腹腔镜在泌尿外科领域应用的范围及其优越性 鼓励患者说出内心真实的感受和担忧 满足患者的知情同意权，增加对手术的信任感和安全感 提高患者对中转开放及术后并发症的心理承受能力,二、评估患者的健康状况,常规行心、肺、肝、肾等重要器官和凝血功能检查，重点评估患者的心肺功能 合并内科疾病的患者请相关科室协助诊治 训练患者如何进行胸式呼吸，尤其是肥胖者 指导患者进行深呼吸及有效地咳嗽、咳痰 体位训练：头低脚高位。不易在饱餐及饥饿时进行,三、肠道准备,术前三天少渣半流质，口服肠道不易吸收的抗生素，如甲硝唑、庆大霉素同时口服维生素K。术前二天流汁，忌食易产气的豆类、奶类食品，以减少肠腔积气 术前一天禁食补液,三、肠道准备,术前晚清洁灌肠，排除液以无粪渣或清水为止，以减少肠道细菌的数量，降低术后感染 术晨留置胃管，排空胃内容物，可避免穿刺时损伤胃肠，又能使手术野得到充分显露,术后护理, 病情观察 重要管道的护理 营养支持 活动指导 新膀胱收缩和舒张功能的训练 预防尿失禁 并发症的观察及护理 出院指导,一、密切观察病情变化,氧气吸入 心电监护 监测血氧饱和度变化 监测血糖变化，必要时用胰岛素泵进行控制,二、重要管道的护理,1、双侧肾输尿管支架管护理 妥善稳固，保持引流通畅，防止支架管过早脱落致吻合口水肿和狭窄而使尿路梗阻 做好左右输尿管支架管标示，观察引流液颜色、性质变化，分别记录引流液量 一般不做冲洗，如确实需要冲洗，用0.9%生理盐水，每次冲洗量5-10ml 术后2周后酌情考虑拔管,二、重要管道的护理,2、保留导尿管及回肠膀胱造瘘管护理 保持引流通畅，保持尿道口及造瘘口周围皮肤干燥 观察引流液颜色、性质、量的变化 术后三天每天用庆大霉素、阿托品、沐舒坦加0.9%NS缓慢低压冲洗，或者5%碳酸氢钠冲洗，每次量不超100ml，以抑制新膀胱内肠黏液分泌 术后三周拔出导管及造瘘管,二、重要管道的护理,3、盆腔引流管护理 保持引流通畅，定时挤压引流管 注意观察引流液颜色、性质和量的变化 24小时引流液少于5-10ml时可拔管,二、重要管道的护理,4、胃肠减压管护理 妥善固定，保持负压状态 观察引流液颜色、性质及量的变化 每天更换负压引流盘 肠蠕动恢复后无腹胀，无应激性消化道出血现象方可拔管,三、加强营养支持,给予脂肪乳、氨基酸、血浆，白蛋白等静脉营养 补充足够的维生素 做好饮食指导：肛门排气后无腹胀方可进食，从流汁、半流过度到普食，初期忌食易产气食物，如豆制品、牛奶等,四、活动指导,生命体征平稳后即可给予半卧位，定时翻身拍背，注意勿牵拉及压迫管道，减少肺部并发症，预防肠粘连和褥疮的发生 协助活动双下肢，防止下肢深静脉形成血栓 一周后无禁忌症指导下床活动，有利于肠道和膀胱功能的恢复,五、训练新膀胱的收缩和舒张功能,新膀胱造瘘口愈合后，夹闭尿管以训练新膀胱的贮尿排尿功能 开始时每1-2小时开放一次(约贮尿50ml)，以后逐渐增加到2-3小时一次，当膀胱容量达到150ml可拔管 指导养成定时排尿的习惯，1-2小时一次，如无不适逐渐过渡到3-4小时一次，提前或推迟均会影响新膀胱功能的稳定 排尿时嘱患者收紧下腹部，增加腹压或用手掌按压下腹部促进尿液尽量排空,七、并发症的观察及护理, 肠道并发症 肠胀气、肠瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、肠内疝 原因：与离断肠管重新吻合的吻合技术、吻合口血运、肠腔内压、患者全身营养状况及电解质紊乱等有关 表现：腹痛、腹胀、发热、肠鸣音消失 处理： 预防为主，完善的术前肠道准备，术中肠道操作精细，术后加强营养支持，预防电解质紊乱 出现肠瘘后充分引流腹腔及盆腔，使其局限化3-4周不能自愈者手术修复 肠梗阻者先排除内疝所致绞榨性肠梗阻，如为不全性肠梗阻可考虑保守治疗，如保守治疗不能缓解者应积极行手术治疗。,七、并发症的观察及护理, 新膀胱并发症 尿漏、（尿失禁、排尿困难、尿潴留） 原因：尿漏与新膀胱血运及缝合技术不良、新膀胱引 流不畅和内压过高有关。 表现：盆腔引流管液体增多，膀胱造瘘管及导尿管引流液减少 处理： 尿漏者保持新膀胱造瘘管及导尿管引流通畅，并充分引流外渗尿液 尿失禁者指导患者进行盆底肌训练 排尿困难、尿潴留者应保留新膀胱造瘘管，做新膀胱尿道造影及新膀胱尿道镜检查；如发现膀胱尿道吻合口疤痕狭窄，行内切开手术；如因腹肌无力引起尿潴留，可采取定期自我导尿或永久造瘘, 护理问题 营养失调：低于机体需要量。与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。 护理措施 术后静脉输血浆蛋白等 护理评价 营养状况改善，复查蛋白31g, 护理问题 自我形象紊乱 与膀胱全切除尿流改道、不能自主排尿有关 护理措施 耐心的心理疏导 护理评价 患者能接受现实，主动接受配合治疗护理, 护理问题 有感染的危险。与手术切口、引流置管、肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关 护理措施 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 护理评价 患者无感染征象，伤口及血常规正常,八、出院指导,出院后两周复查，以后每三个月复查一次，两年后每半年复查一次 复查内容包括尿常规、肾功能、电解质；排尿、控尿情况；膀胱