双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的临床应用.doc

双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的临床应用 作者：张发明 曾庆良 潘奕 程晓明程家平 谢铭【摘要】 目的： 探讨双吻合技术（double stapling technique ，DST）在中低位直肠癌保肛手术（sphincterreserving operation ，SPO）中的应用价值及并发症的防治。方法：对比分析采用DST者32例（研究组）与采用单吻合技术者（single stapling technique，SST） 43例（对照组）两组患者临床病理指标、术后并发症及肿瘤复发情况。结果： 全组患者手术顺利，无手术死亡。两组患者在术后3个月和6个月时的排便功能比较差异有统计学意义（P<0.05），但1年后两组大部分患者排便功能基本正常。 DST组术后发生吻合口瘘3例（9.38%），吻合口狭窄4例（12.5%），吻合口出血1例（3.13%），局部复发2例（6.25%）；SST组术后发生吻合口瘘2例（4.65%），吻合口狭窄3例（6.98%），吻合口出血2例（4.65%），局部复发2例（4.65%）。结论： DST在中低位直肠癌手术治疗中是有效、安全的，能够提高中低位直肠癌保肛手术成功率，改善患者生存质量。 【关键词】 双吻合器直肠肿瘤保肛手术 Clinical application of double stapling technique in anus-preserving operation of low and middle rectal cancer 【ABSTRACT】 Objective: To study the clinical application and postoperative complication of double stapling technique （DST） in anus-preserving operation of low and middle rectal cancer. Method: From April 2002 to April 2006, clinical data of 75 cases with low and middle rectal cancer were analyzed retrospectively. Of those 32 cases used DST underwent sphincter-reserving operation（SPO）,regard as study group; and 43 cases used SST received SPO, as control group. Clinical pathologic parameters、 postoperative complication and tumor recurrence were compared between the two groups. Results: Operation of all the 75 patients was successful without operative mortality. In DST group patients, defecation function was different from SST group after postoperative 3 and 6 months （P<0.05）, but defecation function of most of two group patients was basically normal after 1 year, and had no difference. In DST group postoperative complication included anastomotic leakage 3 patients（9.38%）, anastigmatic stricture 4 patients （12.5%）, anastigmatic bleeding 1 patient （3.13%）, local recurrence 2 patients （6.25%）; in SST group anastigmatic leakage 2 patient （4.65%）, anastomotic stricture 3 patients （6.98%）, anastomotic bleeding 2 patients （4.65%）, local recurrence 2 patient （4.65%）. Conclusion: The clinical application of DST was effective and safe in sphincter preserving operation of low and middle rectal cancer , enable to increase sphincter preserving operation achievement ratio, elevate patients quality of life. 【KEY WORDS】 Double stapling techniqueRectal NeoplasmsAnus-preserving operation 直肠癌中以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的7075。自1908年Mile倡导经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）以来，此术式一直作为治疗低位直肠癌的金标准。近年来，随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解及双吻合技术（double stapling technique，DST）的广泛临床应用，保肛手术（sphincter-reserving operation，SPO）正逐渐取代传统Miles术的地位。本文探讨DST的临床应用价值及术后并发症的防治。 1资料与方法 1.1一般资料遵义医学院附属医院普通外科自2002年4月2006年4月共手术治疗中低位直肠癌（肿瘤下极距肛缘10 cm）162例，其中行姑息造瘘30例，占18.5；行Miles 57例，占35.2；行SPO 75例，占46.3。SPO术中采用DST者32例，其中男20例，女12例，平均年龄（57.0014.29）岁。采用SST者43例，其中男26例，女17例，平均年龄（53.7714.01）岁。 1.2器械类型全部选用美国强生公司器械，包括圆形吻合器（PROXIMATE Circular Stapler）、关节头直线型闭合器（PROXIMUlTE Access 55）、线型切割闭合器（Endo-GIA45）和荷包钳。 1.3手术方法 1.3.1DST手术组按全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）和保留盆腔自主神经术（pelyic autonomic nerve preservation，PANP）操作原则游离直肠及乙状结肠下端，将直肠系膜游离至距肿瘤下极约5 cm。在肿瘤下缘1.53 cm置闭合器，切断拟切除之肠管，移去标本，断端络合碘消毒后，将圆形吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠闭合处后轻轻旋出穿刺器，与钉钻头对合衔接，旋转吻合器螺旋，使远近端对合严密，指针达指示窗的绿色安全区时，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整，可在盆腔内倒入生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。 1.3.2SST手术组采用手工缝合方法或者荷包钳将直肠残端缝制荷包，其它操作与吻合同DST手术组。 1.4随访情况通过问诊及电话、信件调查方法进行随访，随访时间为1260个月。全组失访3例（DST组1例，SST组2例）随访率96。 1.5统计学处理用SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析，计量资料用xs表示，两组样本均数比较用t检验，计数资料用2或确切概率法检验，P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1临床资料两组患者手术顺利，均无手术死亡；两组患者的性别和年龄分布差异无统计学意义，P均>0.05。两组患者的肿瘤侵犯周径、病理类型、浸润深度、Dukes分期方面比较差异无统计学意义（P均>0.05）；肿瘤位置比较差异有统计学意义，P<0.05（表1）。 2.2超低位吻合DST组中超低位吻合（吻合口距肛缘4 cm以内）22例，占68.75（22/32）；SST组中超低位吻合15例，占34.88（15/43）。两组对比，28.42，P<0.05，差异有统计学意义。 2.3术后排便功能两组患者大多数术后发生了不同程度的排便功能障碍，采用徐忠法提出的标准评价两组患者术后排便功能。两组患者术后3个月和6个月排便功能比较，差异有统计学意义（P<0.05），但一年后两组患者大部分恢复基本正常（表2）。 2.4术后并发症两组患者在吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血和局部复发方面比较差异无统计学意义，P>0.05（表3）。 3讨论 3.1关于SPO术的研究和临床应用近30年的研究表明，直肠癌向远侧肠壁内浸润的发生率为8%24%，浸润范围绝大多数1 cm，>2 cm者02.5%，直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下2 cm，而非传统概念的5 cm。1982年Goligher首次指出直肠是卧在弧形的骶凹上，一旦被充分游离后，可有35 cm的延伸。双重器械吻合技术是Knight等在1980年首先提出，Varm4研究认为DST可以帮助完成齿状线上0.12 cm以内的结肠直肠或结肠肛管吻合。在本研究中，DST组超低位吻合22例，SST组15例，两组对比P<0.05。刘中宁等5研究显示，保留齿状线上1 cm直肠就可保留一定的控便功能。在本研究中，大多数患者术后均有不同程度的便频、便急、便稀，一般于36个月以后逐渐恢复，1年后基本正常。1982年英国学者Heald首次提出术中应遵循TME的原则。TME的临床实践证明可显著降低低位直肠癌术后局部复发、提高保肛率，Enker6综合有关报道后指出TME可使低位直肠癌术后的局部复发率从30降至58，保肛率增加20。近5年来，遵义医学院附属医院普通外科应用上述方法直肠癌保肛率亦明显增加。 3.2DST的适应证结合国内外有关资料，笔者认为在选择DST行保肛术时应注意按TME的操作原则充分游离直肠至盆底，切除肿瘤及其远端23 cm肠段，特殊病例（如黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌）其远端需切除5 cm。国内研究表明，欲保留一定的控便功能需保留齿状线以上1 cm的直肠，否则术后排便功能障碍会严重影响患者生活质量。对残留直肠>2 cm者，选用DST、SST或手法吻合行保肛术；如提肛肌上残留的直肠12 cm者，使用DST行保肛术；如<1 cm，则行Miles术或根据患者的要求行保肛术（Parks或改良Bacon）。直线型闭合器体积较大，需有足够的盆腔操作空间，否则难以行SPO。本研究中DST组有2例男性患者，由于骨盆狭小，加之较胖，尝试使用线型闭合器未成功，改用线型切割闭合器完成乙状结肠直肠吻合。 3.3DST术后并发症与防治 3.3.1吻合口瘘吻合口瘘发生率各家报道不一，2.48-。Averbach曾报道乙状结肠直肠吻合吻合口瘘为1，降结肠直肠吻合为10%，横结肠直肠吻合为29。本研究中DST组术后发生3例吻合口瘘，占9.38。结合文献，认为可能与如下因素有关：1）吻合口张力大。邱辉忠等主张吻合后的“新直肠”应松弛地躺在盆底。本研究DST组中有1例术中发现“新直肠”呈“索桥”状，术后发生吻合口瘘。2）术中肠脂垂清除过多、吻合口张力过大等因素引起吻合口局部血运不良。3）各种与DST器械有关的问题发生率为6，如吻合器型号偏大、吻合口两端组织太厚或者夹有其他组织、经肛门插入或拔出吻合器时用力粗暴等损伤远端直肠。4）直肠癌前切除创面较大，术后骶前空虚，容易积血积液，影响吻合口愈合。5）直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚。发生吻合口瘘后，一般主张积极保守治疗，包括通畅引流、抗感染及静脉营养支持治疗等，23周后瘘口可闭合，但合并严重出血或腹膜刺激征时，需再次手术处理。本研究的5例吻合口瘘均经保守治疗而愈。 3.3.2吻合口狭窄吻合口狭窄发生率的统计差异较大，2.522-。本研究中DST组术后发生吻合口狭窄4例，占12.5%。认为可能与以下因素有关：1）术后吻合口瘘形成局部组织增生，本研究中DST组3例和SST组1例均发生于吻合口瘘保守治愈后。2）吻合口周围组织嵌入形成瘢痕而造成狭窄。3）吻合器内径较小。4）超低位吻合病例由于吻合口受到肛管括约肌收缩，容易发生狭窄。本研究中DST组超低位吻合较SST组例数多，术后吻合口狭窄发生率亦较SST组高。术后吻合口狭窄只要及时发现，进行手指扩张，均能纠正。本研究中7例吻合口狭窄均经保守治疗而愈。 3.3.3吻合口出血直肠癌术后发生吻合口出血者鲜有报道，本研究中2例（DST组1例，SST组1例）为吻合口渗血，量少，经止血、输液治疗而愈。另1例（SST组）出血较大，24 h出血达量300 mL，经肛门缝扎才得以止血。考虑发生原因与结肠直肠两端系膜和脂肪垂未作适当清除、电刀切除肠脂垂根部未缝扎或调节间隙指示针未达到绿色安全区域内等有关。吻合口小量渗血可保守处理，大量出血则需手术治疗，吻合口偏低者可经肛门压迫或缝扎止血，偏高者则需通过结肠镜甚至开腹手术止血。 3.4术后排便功能大部分患者术后均出现了不同程度的便频、便急、气便辨别障碍及便不尽感等症状。本研究结果显示，在术后3个月和6个月，DST组与SST组排便功能障碍程度比较，差异有统计学意义（P<0.05），这与两组患者保留齿状线以上直肠长度的不同有关。Hida等研究表明吻合口距肛缘越近，排便功能障碍的发生率越高，我们的结果与之相吻合。但随着时间的延长，患者仍可维持基本的排便功能。本组资料显示，大部分患者术后1年均恢复正常排便功能，两组差异无统计学意义（P>0.05）。由于均保留了齿状线以上1.0 cm的直肠，无一例完全大便失禁。为了改善直肠癌低位或超低位前切除术后的排便功能，可采用 J 形结肠贮袋与直肠或肛管吻合，而对于盆腔狭窄或结肠系膜过短者，可行结肠纵切横缝成形后再与直肠或肛管吻合。 3.5术后局部复发本研究大多数采用Heald提出的TME手术方法，但仍有4例术后发生吻合口和会阴部肿瘤复发，DST组和SST组各2例。可能的原因为：1）手术操作上的差异。遵义医学院附属医院普通外科近年才开展TME手术，有其学习过程，且手术非一人所做，可能存在操作上的差异。2）远端残留。DST组有1例术后病理检查示远侧吻合圈见肿瘤细胞浸润，术后3个月发生吻合口复发；3）分期晚，恶性程度高 。郁宝铭等行DST加TME治疗306例直肠癌患者，术后复发20例，其中Dukes B期4例，占2.3；C期9例，占12.5；D期7例，占53.9。本研究中DST组1例Dukes D期患者，术中行左肝结节不规则切除加Dixon术，术后3年发生吻合口复发及肝转移结节。 综上所述，熟悉双吻合器性能、掌握其技术操作及适应证后，DST在中低位直肠癌手术治疗中是有效、安全的，能够增加中低位直肠癌保肛手术成功率，提高患者生存质量。与SST相比，DST更适用于直肠癌低位或超低位吻合术。但亦存不足之处，如闭合器较大，不适用于小骨盆且肥胖的患者，价格较高等，相信随着科技的进步，将会有更好的方法应用于临床。【参考文献】 1 徐忠法,左文述,刘奇.现代肛肠肿瘤外科学M.济南:山东科技出版社,1993：259.2 万远廉,潘义生.低位直肠癌的保肛术式J.中国实用外科杂志,2005,25（3） : 184-185.3 Goligher JC. 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